Правила делириум: Правила игры Делириум | Купить настольную игру в магазинах Мосигра

24 февраля, 2021

Сегодня стартует последнее праздничное событие в Path of Exile

{«id»:1015599,»type»:»num»,»link»:»https:\/\/dtf.ru\/games\/1015599-segodnya-startuet-poslednee-prazdnichnoe-sobytie-v-path-of-exile-povsemestnyy-delirium»,»gtm»:»»,»prevCount»:null,»count»:13}

{«id»:1015599,»type»:1,»typeStr»:»content»,»showTitle»:false,»initialState»:{«isActive»:false},»gtm»:»»}

{«id»:1015599,»gtm»:null}

1296 просмотров

Новый год — не повод расслабляться. В этом событии ваш изгнанник в конце концов поддался Делириуму. Почти все области кампании и карт окутаны постоянным туманом Делириума случайной силы от 1% до 100%. Это приводит ко всем стандартным эффектам – усилению монстров, появлению новых монстров, заполнению шкал наград при убийстве и выпадению осколков Симулякра. Чтобы обновление областей не стало лучшей стратегией, в каждой области всегда будет один и тот же процент Делириума, а виды наград выбираются случайно при каждом выпадении. Мы удостоверились, что те эпизоды кампании, где вам надо убить определённых монстров, не слишком безумные… по большей части.

Зеркала Делириума в этом событии появиться не могут. Если вам в руки попадёт карта с Делириумом, то она будет функционировать как обычно, игнорируя особые правила события.

Начало в 23:00 31 декабря (MSK)

Окончание в 23:00 10 января (MSK)

Доступны версии Стандарт, Одна жизнь, Стандарт Соло и Одна жизнь Соло.

Событие закончится пустой лигой, то есть по его окончании персонажи и предметы не будут перенесены в соответствующие постоянные лиги.

Награды:

Не забудьте, в первый день Повсеместного Делириума будет работать Twitch Drops. На этот раз вы сможете получить божественный портал царя демонов после просмотра суммарно 2 часов на любом канале, транслирующем Path of Exile на Twitch.

Если вы этого ещё не сделали, обязательно заберите вашу подарочную Загадочную коробку, нажав «M» в игре, что автоматически поместит коробку в ваш инвентарь микротранзакций.

Путеводитель по событию Path of Exile Delirium Everywhere — даты, награды и многое другое

Последнее специальное событие в сложном декабрьском календаре Path of Exile начнется 31 декабря. В этом случае сложность почти каждой области будет повышена. Мало того, что есть больше врагов, с которыми нужно бороться, но и с ними будет сложнее. Рэкласт погрузился в безумие — это повсюду Бред.

Когда играть

В Delirium Everywhere можно будет играть в течение 10 дней, начиная с 31 декабря в 15:00 по восточноевропейскому времени и заканчивая 10 января в 15:00 по восточноевропейскому времени.

Обзор

В Delirium Everywhere почти каждая карта как в кампании, так и в финале постоянно окутана туманом Делириума. Уровень Делириума для каждой карты будет варьироваться от 1 до 100% и будет иметь те же эффекты, что и в стандартном игровом режиме. Чтобы избежать обновления спама, процент Делириума в каждой области всегда будет одинаковым. Кроме того, во время события не будут появляться Зеркала Делириума, а карты Делириума переопределят особые правила события.

Доступны стандартные, хардкорные, стандартные одиночные версии для самостоятельного поиска и хардкорные для самостоятельного поиска Delirium Everywhere. Персонажи и предметы из Delirium Everywhere не будут перенесены в их родительскую лигу в конце события.

Награды

Пять лучших игроков каждого игрового класса Восхождения получат по одному легендарному одноручному мечу Власть полубога. Как и некоторые другие предметы Demigod в игре, этот меч увеличит размер вашего персонажа. Этот эффект суммируется с другими предметами и даже сам с собой, если вы владеете двумя оружиями Demigod’s Authorities.

Все игроки, достигшие 50 уровня во время события, получат одну загадочную коробку Атлантиды. Каждая коробка содержит набор различных предметов из двух наборов, посвященных подводной тематике: набор «Сирена» и набор «Глубоководье». Только одна загадочная коробка Атлантиды будет вручена на каждую учетную запись во время этого события.

Игроки, достигшие определенных пороговых уровней во время события, будут участвовать в случайных розыгрышах ограниченного количества элементов микротранзакций. Каждый персонаж, повышенный до определенного порога, увеличивает ваши шансы на выигрыш приза. Все уровни вознаграждения перечислены ниже, а доступное количество каждого из них указано в скобках.

Уровень 60: следы серафима, эффект мистического оружия, шлем оскверненного черепа (1000 каждый) Уровень 70: эффект портала духа, эффект портала старейшины, эффект портала тауматургии (1000 каждый) Уровень 80: эффект персонажа Стража веры, эффект ученого персонажа, эффект тайного персонажа (700 каждый) Уровень 85: комплект мистической брони, комплект брони проекта, комплект брони горгульи (200 каждый) Уровень 90: мистический плащ, залитые маслом крылья, крылья вампира (200 каждое) Уровень 95: ангельские крылья, комплект доспехов темной магии, дракон Эффект вестника охотника (по 50 шт.)

Связанный: Path of Exile удалит Пророчества в следующей лиге

Настольная игра «Делириум», цена 149 грн

Перед вашими глазами находится едва ли не святая реликвия. Вы имеете честь лицезреть, или что там еще делают с реликвиями, «Делириум» — лучшее средство превратить скучную и обыденную вечеринку с битой посудой и охотой на цыганского ручного медведя в веселейшее занятие.

Развлекательная настольая игра «Делириум» – это настольно–застольная игра, правила которой просты, несмотря на чертовски мудреное название, напоминающее о женщинах и мужчинах в белых халатах. Если вы хотите не просто выпить с друзьями, или с какими–то незнакомцами – это уж у кого как получается, а всерьез повеселиться, то «Делириум» придется как нельзя кстати. 
Это веселая игра, тесными интимными узами связанная с алкоголем. Но не в том смысле, что без пол–литра в ней невозможно разобраться, а в том, что в процессе выпьют все, сидящие за столом. Кроме, разве что, уж самых невезучих. 
Чтобы начать игру, следует выбрать кравчего. Он же виночерпий, он же бармен. Но мы рекомендуем вам называть его просто ведущим, чтобы к середине игры «виночерпий» не превратился в «винохлеба» или вообще «виноватого». Выбрать его можно как жеребьевкой, что честно, или элементарно самого стойкого и ответственного, что разумно. После этого, поставьте бокал в центре стола и разлейте вкусные, полезные напитки. На столе также надо разложить карточки. Можно набросать их в хаотичном порядке, но мы рекомендуем разложить их вокруг центра рубашкой вверх, чтобы сохранить интригу и атмосферу священнодействия. После этого можно приступать к игровому процессу…

Игроки по очереди выбирают карточки и с переменным успехом стараются выполнить задания, обозначенные на них. Задания связаны с возлияниями, поэтому, чем дальше зашла игра, тем сложнее, а, соответственно, и веселее их выполнять. Продолжаться же это может вплоть до полуобморочного состояния. 
Перед началом настольной игры, стоит все же ознакомиться с правилами и убрать карточки, неподходящие для имеющейся компании. Впрочем, карточки вы можете не убирать и понаблюдать воочию, какой спектр интересных реакций могут вызвать задания у неподготовленных к ним людей. Если же вы твердо решили играть с суровыми незнакомцами, то результат в любом случае будет непредсказуем.
Если перед вами все еще стоит вопрос, зачем же играть в алкогольную игру «Делириум», вместо того, чтобы устраивать полицейские погони или ссоры с придорожными фонарями, то ответить на него достаточно просто. При должном подходе с помощью «Делириума» можно с легкостью выяснить о своих знакомых много всего интересного и неожиданного. Внимание – данную функцию «Делириума» следует применять с осторожностью. Меньше знаешь – крепче спишь, причем без снов со знакомыми в главной роли. Кроме того, если вдруг вы попали в малознакомую компанию, а в руках у вас настольная алкогольная игра «Делириум», то будьте уверены – к концу вечера вы будете уже в веселом и дружелюбном коллективе.

И да, мы никоим образом не пропагандируем злоупотребление алкоголем! Всё исключительно в ваших руках!

заклинаний с Делириумом не будут учитываться на разрешении.

• Для всех мгновенных заклинаний и заклинаний волшебства с Делириумом (например, «На бойню») он проверяется только на разрешении заклинания, а не при его разыгрывании: если вы можете положить вещи на свой двор, чтобы получить четыре типа до ваше мгновенное заклинание или волшебство разрешится, вы можете достичь Делириума и получить лучший эффект.
• Делириум не заботится о количестве карт на вашем кладбище, только о количестве различных типов карт . Например, если есть одно артефактное существо, одно зачарование и одно мгновенное заклинание — вы разблокировали Делириум всего тремя картами. Восемь возможных типов: артефакт, существо, чары, мгновенное заклинание, земля, planeswalker, волшебство и племя.
• При активации способностей, требующих Делириума (например, Жеребца Пепельной Пасти), у вас должен быть Делириум, чтобы активировать способность.После того, как способность находится в стеке, не имеет значения, что произойдет с количеством типов карт на вашем кладбище для этой активации. Оппонент не может отреагировать на вашу активацию, удалив карты с вашего кладбища до того, как вы закончите активацию и оплатите стоимость.
• Срабатывающие способности с «вмешательством, если» не могут сработать, если на вашем кладбище нет четырех типов в момент, когда они должны сработать, и ничего не сделают, если это число упадет ниже четырех до разрешения способности.Например: Ангел Избавления атакует и наносит урон вашему противнику. Ее срабатывающая способность проверяет, есть ли у вас Делириум. Если вы это сделаете, он попадет в стек; в противном случае это не так. Когда способность разрешается, она снова проверяет, встречается ли Делириум; если это так, способность разрешается и имеет эффект. Если каким-то образом ваше кладбище было опустошено или доведено до менее чем четырех типов до того, как способность разрешится, она ничего не сделает.

Надеюсь, после этого урока ты будешь меньше бредить! До завтра!

Совет по сегодняшним правилам, написанный Дэниелом Кларком

Делиться — значит заботиться. Нажмите ниже, чтобы поделиться

Делирий у пожилых людей: оценка и лечение

1.Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2013….

2. Иноуэ С.К. Делирий у госпитализированных пожилых пациентов: распознавание и факторы риска. J Гериатрическая психиатрия Neurol . 1998;11(3):118–125.

3. Иноуэ С.К., Чжан Ю, Джонс Р.Н., Кили ДК, Ян Ф, Маркантонио ER. Факторы риска делирия при выписке: разработка и проверка прогностической модели. Медицинский стажер Arch . 2007;167(13):1406–1413.

4. Витлокс Дж., Юрлингс Л.С., де Йонге Дж. Ф., и другие. Делирий у пожилых пациентов и риск смертности после выписки, институционализации и деменции: метаанализ. ЯМА . 2010;304(4):443–451.

5. Ли К. Х., Ха YC, Ли ЮК, Кан Х, Ку КХ. Частота, факторы риска и прогноз длительного делирия у пожилых пациентов после хирургического лечения перелома шейки бедра. Clin Orthop Relat Res . 2011;469(9):2612–2620.

6. Алиси Ю., Брейтбарт В. Делирий в паллиативной помощи. Прим психиатрия . 2009;16(5):42–48.

7. Сиддики Н., Дом АО, Холмс Джей Ди. Возникновение и исход делирия у стационарных больных: систематический обзор литературы. Возраст Старение . 2006;35(4):350–364.

8. Шехаби Ю., Райкер РР, Бокеш ПМ, и другие.SEDCOM (Безопасность и эффективность дексмедетомидина по сравнению с мидазоламом) Исследовательская группа. Продолжительность делирия и смертность у пациентов с легкой седацией и искусственной вентиляцией легких в интенсивной терапии. Крит Кеар Мед . 2010;38(12):2311–2318.

9. Кили Д.К., Маркантонио ER, Иноуэ СК, и другие. Стойкий делирий предсказывает большую смертность. J Am Geriatr Soc . 2009;57(1):55–61.

10. Ван Рейсберген М.В., Олденбьювинг А.В., Ньювенхейс-Марк Р.Е., и другие.Делирий при остром инсульте: предиктор последующих когнитивных нарушений? Двухлетнее последующее исследование. J Neurol Sci . 2011;306(1–2):138–142.

11. Куинлан Н., Рудольф Дж.Л. Послеоперационный делирий и функциональный спад после внесердечных операций. J Am Geriatr Soc . 2011; 59 (прил. 2): S301–S304.

12. Пизани М.А., Конг С.И., Касл С.В., Мерфи Т.Э., Араужо КЛ, Ван Несс PH. Дни делирия связаны с летальностью в течение 1 года у пациентов старшего возраста в отделениях интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med . 2009;180(11):1092–1097.

13. Рудольф Дж.Л., Харрингтон МБ, Лукаторто М.А., и другие. Рабочая группа по делам ветеранов и делирию. Валидация оценки риска делирия на основе медицинских записей. J Am Geriatr Soc . 2011; 59 (прил. 2): S289–S294.

14. Лесли Д.Л., Маркантонио ER, Чжан Ю, Лео-Саммерс Л, Иноуэ СК. Расходы на здравоохранение в течение одного года, связанные с делирием у пожилых людей. Медицинский стажер Arch . 2008;168(1):27–32.

15. Иноуэ С.К. Делирий у пожилых людей [опубликованное исправление опубликовано в N Engl J Med. 2006;354(15):1655]. N Английский J Med . 2006;354(11):1157–1165.

16. Иноуэ С.К., Студенски С, Тинетти М.Е., Кучель Г.А. Гериатрические синдромы: клинические, исследовательские и политические последствия основной гериатрической концепции. J Am Geriatr Soc . 2007;55(5):780–791.

17.Куинлан Н, Маркантонио ER, Иноуэ СК, Гилл ТМ, Камхольц Б, Рудольф Дж.Л. Уязвимость: перекресток слабости и бреда. J Am Geriatr Soc . 2011; 59 (прил. 2): S262–S268.

18. Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства. Делирий: диагностика, профилактика и лечение. Июль 2010 г. http://www.nice.org.uk/cg103. По состоянию на 19 марта 2014 г.

19. Учебное пособие по методу оценки путаницы (CAM) и руководство по кодированию.Медицинская школа Йельского университета. http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=1407. По состоянию на 19 марта 2014 г.

20. Inouye SK, Богардус С.Т. мл., Шарпантье Пенсильвания, и другие. Многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов. N Английский J Med . 1999;340(9):669–676.

21. Мартинес Ф.Т., Тобар С, Постельные принадлежности КИ, Вальехо Г, Фуэнтес П. Профилактика делирия в стационаре неотложной помощи с помощью немедикаментозного вмешательства. Возраст Старение . 2012;41(5):629–634.

22. Банерджи А., Жирар ТД, Пандхарипанде П. Комплексное взаимодействие между делирием, седацией и ранней подвижностью во время критического состояния: применение в травматологическом отделении. Curr Opin Anaesthesiol . 2011;24(2):195–201.

23. Штайнер Л.А. Послеоперационный делирий. Часть 1: патофизиология и факторы риска. Евро J Анаэстезиол . 2011;28(9):628–636.

24.Уимет С, Райкер Р, Бержерон Н, Коссет М, Кавана Б, Скробик Я. Субсиндромальный делирий в отделении интенсивной терапии: свидетельство спектра заболеваний [опубликованное исправление появляется в Intensive Care Med. 2007;33(9):1677]. Медицинская интенсивная терапия . 2007;33(6):1007–1013.

25. Росс CA, Пейсер СЕ, Шапиро И, Фольштейн МФ. Делирий: феноменологические и этиологические подтипы. Int Psychogeriatr . 1991;3(2):135–147.

26. Леонард М., Раджу Б, Конрой М, и другие. Обратимость делирия у неизлечимо больных и предикторы летальности. Паллиат Мед . 2008;22(7):848–854.

27. Американская ассоциация медицинских директоров. Делирий и острое проблемное поведение в условиях длительного ухода. Колумбия, штат Мэриленд: Американская ассоциация медицинских директоров; 2008 г. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12379. По состоянию на 19 марта 2014 г.

28.Иноуэ СК, ван Дайк CH, Алесси КА, Балкин С, Сигал АП, Хорвиц РИ. Выяснение путаницы: метод оценки путаницы. Новый метод выявления делирия. Энн Интерн Мед . 1990;113(12):941–948.

29. Вонг К.Л., Холройд-Ледук Дж., Симел ДЛ, Штраус С.Е. Есть ли у этого пациента делирий?: значение прикроватных инструментов. ЯМА . 2010;304(7):779–786.

30. Иноуэ С.К., Косар СМ, Томмет Д, и другие.CAM-S: разработка и валидация новой системы оценки тяжести делирия в 2 когортах. Энн Интерн Мед . 2014;160(8):526–533.

31. Риццо Дж.А., Богардус С.Т. мл., Лео-Саммерс Л, и другие. Многокомпонентное целевое вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов: в чем его экономическая ценность? Медицинское обслуживание . 2001;39(7):740–752.

32. Иноуэ С.К., Богардус С.Т. мл., Бейкер Д.И., и другие.Больничная программа «Жизнь пожилого человека»: модель помощи для предотвращения когнитивного и функционального ухудшения у пожилых госпитализированных пациентов. J Am Geriatr Soc . 2000;48(12):1697–1706.

33. Дешодт М., Браес Т, Флэминг Дж, и другие. Профилактика делирия у пожилых людей с недавним переломом бедра с помощью междисциплинарной гериатрической консультации. J Am Geriatr Soc . 2012;60(4):733–739.

34. Лесли Д.Л., Чжан Ю, Богардус СТ, Холфорд ТР, Лео-Саммерс Л.С., Иноуэ СК.Последствия предотвращения делирия у госпитализированных пожилых людей за счет расходов на дом престарелых. J Am Geriatr Soc . 2005;53(3):405–409.

35. Иноуйе С.К., Пуэль М.Р., Сачински Дж.С., Стейс М.Р. Метод оценки семейной путаницы (FAM-CAM): инструмент и учебное пособие. 2011. Бостон, Массачусетс: Программа жизни пожилых людей в больнице.

36. Лонерган Э., Бриттон А.М., Люксенберг Дж, Виллер Т. Нейролептики при делирии. Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (2): CD005594.

37. Лакасс Х, Перро ММ, Уильямсон Др. Систематический обзор нейролептиков для лечения госпитального делирия у пациентов с соматическими или хирургическими заболеваниями. Энн Фармакотер . 2006; 40(11):1966–1973.

38. Калисваарт К.Ю., де Йонге Дж. Ф., Богардс М.Дж., и другие. Профилактика галоперидолом у пожилых пациентов после операции на бедре с риском развития делирия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc . 2005;53(10):1658–1666.

39. Ван В, Ли ХЛ, Ван Д.С., и другие. Профилактика галоперидолом снижает частоту делирия у пожилых пациентов после внесердечных хирургических вмешательств: рандомизированное контролируемое исследование. Крит Кеар Мед . 2012;40(3):731–739.

40. Пандхарипанде PP, каламбур БТ, господин ДЛ, и другие. Влияние седации дексмедетомидином по сравнению с лоразепамом на острую мозговую дисфункцию у пациентов с искусственной вентиляцией легких: рандомизированное контролируемое исследование MENDS. ЯМА . 2007;298(22):2644–2653.

41. Райкер Р.Р., Шехаби Ю, Бокеш ПМ, и другие. SEDCOM (Безопасность и эффективность дексмедетомидина по сравнению с мидазоламом) Исследовательская группа. Сравнение дексмедетомидина и мидазолама для седации у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное исследование. ЯМА . 2009;301(5):489–499.

42. Аль-Аама Т., Браймер С, Гутманис I, и другие. Мелатонин уменьшает делирий у пожилых пациентов: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Int J Гериатрическая психиатрия . 2011;26(7):687–694.

43. Зейтц Д.П., Гилл С.С., ван Зил ЛТ. Нейролептики в лечении делирия: систематический обзор. Дж. Клин Психиатрия . 2007;68(1):11–21.

44. Конфеты Б, Джексон Кей Си, Джонс Л, и другие. Медикаментозная терапия делирия у неизлечимо больных взрослых пациентов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012;(11):CD004770.

45.Американская ассоциация медицинских директоров. Острое изменение состояния в условиях длительного ухода. Колумбия, штат Мэриленд: Американская ассоциация медицинских директоров; 2003 г. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=4950. По состоянию на 19 марта 2014 г.

46. Breitbart W, Алиси Ю. Возбуждение и бред в конце жизни: «Мы не могли с ним справиться». ЯМА . 2008;300(24):2898–2910, E1.

47. Файнзингер Р.Л., Уоллер А, Берковичи М, и другие.Многоцентровое международное исследование седации при неконтролируемых симптомах у неизлечимо больных пациентов. Паллиат Мед . 2000;14(4):257–265.

48. Липцин Б, Левков С.Е. Эмпирическое исследование подтипов делирия. Br J Психиатрия . 1992; 161: 843–845.

Клинические рекомендации по лечению делирия у пожилых людей

ВВЕДЕНИЕ

Делирий — это острый, преходящий, обычно обратимый нейропсихиатрический синдром, наблюдаемый в медицинских хирургических учреждениях.Это считается серьезной проблемой в условиях неотложной помощи. Хотя делирий встречается во всех возрастных группах, пожилые люди считаются группой высокого риска развития делирия. В основном отражает декомпенсацию мозговых функций в результате одного или нескольких патофизиологических процессов. К сожалению, во многих случаях делирий не выявляется или выявляется с задержкой. Известно, что делирий связан с различными негативными последствиями, такими как длительное пребывание в больнице, потребность в стационарном уходе, плохая функциональность и высокая стоимость лечения.Было также показано, что это связано с высокой краткосрочной и долгосрочной смертностью. Помимо этого, было показано, что делирий связан со значительным дистрессом для пациента и его семьи. В связи со всеми этими негативными последствиями очень важно не допустить развития делирия у соматически больных. Также важно как можно раньше обнаружить эту сущность и управлять ею, чтобы снизить связанную с этим заболеваемость, смертность и дистресс среди пациентов и лиц, осуществляющих уход.Ранее считалось, что делирий не связан с какими-либо долгосрочными последствиями, но в настоящее время все чаще признается, что в долгосрочной перспективе делирий связан со снижением когнитивных функций и развитием деменции.

Индийское психиатрическое общество впервые в 2007 году опубликовало руководство по клинической практике (CPG) по лечению различных психических расстройств у пожилых людей. В более ранней версии лечение делирия было включено в CPG по лечению психоза у пожилых людей.На этот раз считается, что лечение делирия включает в себя более широкий спектр оценок и вмешательств, и поэтому предпринимаются усилия по созданию отдельных CPG для лечения делирия. Новые руководящие принципы представляют собой попытку предоставить обновленную информацию по этому вопросу и использовать новейшую информацию при формулировании руководящих принципов. Хотя эти рекомендации опубликованы как часть CPG для гериатрической психиатрии, они также могут быть применены к пациентам других возрастных групп с делирием.

Для этого руководства был проведен поиск в Интернете с использованием поисковых систем PUBMED, Embase и Google Scholar, чтобы найти доступную доказательную литературу как по немедикаментозному, так и по фармакологическому лечению.Имеющиеся руководства по лечению по этой теме, разработанные различными организациями, также были проанализированы для формулировки руководства.

Эпидемиология делирия

Эпидемиология делирия оценивалась в различных лечебных учреждениях по всему миру, и на заболеваемость и распространенность влияют лечебные учреждения (отделения интенсивной терапии, терапевтическое/хирургическое отделение, послеоперационные пациенты, консультационно-связная психиатрия услуги), оцениваемое население (пожилые люди, педиатры, взрослые, смешанная возрастная группа) и метод, используемый для оценки (скрининговый инструмент, диагностический инструмент) делирия.В целом данные свидетельствуют о частоте заболеваемости от 3 до 42% среди госпитализированных пациентов и распространенности от 5 до 44% среди госпитализированных пациентов. Данные также свидетельствуют о том, что частота и распространенность делирия намного выше среди пациентов, поступивших в различные отделения интенсивной терапии (ОИТ), при этом распространенность, по сообщениям, достигает 82% с более высокими показателями среди тех, кому требуется искусственная вентиляция легких. Исследования, оценивающие пациентов в отделении неотложной помощи, предполагают, что около 40% пациентов страдают делирием.Исследования в Индии, в которых оценивалась заболеваемость делирием в различных отделениях интенсивной терапии, показали, что показатели распространенности варьируют от 26,2% до 68,2%, а показатели заболеваемости — от 9,27% до 59,6%. Исследования, в которых оценивали течение делирия в отделениях интенсивной терапии, предполагают, что делирий обычно начинается через 2 (SD-1,7) дня поступления в отделение интенсивной терапии и длится 4,2 (SD-1,7) дня.

Нозология

С каждым пересмотром Диагностического и статистического руководства (DSM) Американская психиатрическая ассоциация вносила определенные изменения в диагностические критерии делирия.Версия DSM-III придавала большое значение «затуманиванию сознания с пониженной способностью переключать, фокусировать и удерживать внимание» в качестве основного признака. Последующая редакция, то есть DSM-III-R, сместила акцент с «затуманивания сознания» на «снижение внимательности» и «дезорганизованное мышление». Каждый из них был определен как основной критерий, а термин «затуманенность сознания» был исключен. DSM-IV повернула вспять и снова сделала акцент на «нарушениях сознания и невнимательности» как на одном из основных критериев.Самая последняя версия, т. е. DSM-5, снова придает большое значение нарушениям внимания (т. е. сниженной способности направлять, фокусировать, удерживать и переключать внимание) и осознанности (сниженной ориентации на окружающую среду) и не учитывает помутнение сознания в его клинические критерии делирия (). Некоторые исследователи поставили под сомнение это изменение акцента и показали, что интерпретация критериев может влиять на эпидемиологию делирия.

Таблица 1

Критерии DSM-5 для делирия

Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения (10 ^{-я редакция} ) определяет делирий как расстройство познания, проявляющееся как «нарушением непосредственных воспоминаний и недавней памяти», так и «дезориентацией». ко времени, месту и человеку.Кроме того, критерии в МКБ-10 включают «нарушение цикла сна-бодрствования», «психомоторные расстройства» и «эмоциональные расстройства». МКБ-10 также определяет верхний предел в 6 месяцев для бреда. Некоторые исследования, в которых оценивалась согласованность между критериями DSM-IV и МКБ-10, предполагают, что DSM-IV более чувствительна, чем МКБ-10, для диагностики делирия.

Клинические проявления делирия

Клинические проявления делирия включают совокупность симптомов, охватывающих физические, биологические и психологические расстройства.Характеризуется острым началом симптомов с флюктуирующим течением. Симптомы делирия можно разделить на когнитивные, некогнитивные и двигательные симптомы. Когнитивные симптомы включают нарушения внимания, памяти, ориентации, понимания, бдительности, зрительно-пространственных способностей и исполнительного функционирования. Из различных когнитивных функций невнимательность считается наиболее последовательной чертой и, соответственно, включается в качестве диагностического критерия. Нарушение внимания затрагивает все аспекты, т.е.д., способность мобилизовать, переключать и удерживать внимание. Нарушения памяти могут включать как кратковременную, так и долговременную память со значительным ухудшением памяти на недавние события. Также очень распространена дезориентация во времени, месте и человеке. Зрительно-пространственные нарушения и исполнительная дисфункция, если они присутствуют, нарушают функциональность пациентов. К некогнитивным симптомам делирия относятся нарушения цикла сна и бодрствования, нарушения речи и языка, аффективная лабильность, нарушения восприятия (галлюцинации, иллюзии и т.) и заблуждения. Нарушения цикла сон-бодрствование могут варьироваться от дремоты и ночных нарушений до серьезной дезинтеграции нормального циркадного ритма. Моторные симптомы делирия включают повышение или снижение психомоторной активности. По психомоторной активности делирий подразделяется на гиперактивный, гипоактивный и смешанный. Наиболее распространенный подтип делирия варьируется от одного лечебного учреждения к другому. Исследования, основанные на обращениях в консультационные психиатрические бригады (CLP), показывают, что гиперактивный делирий является наиболее распространенным подтипом делирия.С другой стороны, исследования с участием пациентов ОИТ или исследования, в которых сообщались данные о стационарных пациентах, прошедших скрининг на делирий, позволяют предположить, что гипоактивный делирий является наиболее распространенным подтипом делирия. Распознавание подтипов делирия может иметь важное прогностическое значение, поскольку исследования показали, что гипоактивный подтип связан с более высокими показателями смертности.

Факторы риска/этиология делирия

Делирий часто имеет многофакторное происхождение. Данные о факторах риска в основном доступны из исследований, проводимых в больницах.Было обнаружено, что некоторые факторы риска одинаковы для различных условий лечения, в то время как другие факторы риска специфичны для конкретных условий лечения. Обычно идентифицируемые факторы риска показаны на рис. Среди этих факторов некоторые факторы считаются предрасполагающими или повышающими уязвимость к развитию делирия, в то время как было показано, что некоторые факторы связаны с развитием делирия. Помня об этом, некоторые авторы классифицируют факторы, связанные с делирием, как факторы риска/предрасполагающие факторы и этиологические/провоцирующие факторы.Соответственно, предрасполагающих факторов определяются как факторы, отражающие уязвимость человека к развитию делирия, которые обычно присутствуют до госпитализации и считаются в большей степени способствующими возникновению бреда, чем провоцирующие факторы. бред. В отличие от них провоцирующими факторами являются вредные воздействия или госпитальные факторы, которые способствуют развитию делирия и часто выявляются во время выявления делирия.Однако эта классификация является условной, поскольку эти факторы в некоторой степени совпадают.

Таблица 2

Факторы риска развития делирия

Из всех факторов риска более высокий возраст, наличие когнитивных нарушений, тяжелые сопутствующие медицинские заболевания и прием лекарств считаются «надежными факторами риска». Обычно ассоциированные факторы риска делирия среди пожилых людей в медицинских отделениях неотложной помощи включают наличие слабоумия, пожилой возраст (> 70 лет), более тяжелую соматическую болезнь, инфекцию, использование лекарств «высокого риска», снижение активности в повседневной жизни. , неподвижность, сенсорная депривация/нарушение, наличие insitu мочевого катетера, повышенный уровень мочевины, дисбаланс электролитов, недоедание и более длительная продолжительность пребывания в больнице.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз делирия включает слабоумие, депрессию и психоз/шизофрению. Деменция является фактором риска делирия, а также дифференциальной диагностикой делирия. Тщательный сбор анамнеза может помочь в различении этих двух расстройств. Делирий характеризуется острым началом болезни; напротив, деменция обычно начинается незаметно. Когнитивные симптомы при деменции проявляются отсутствием измененного уровня сознания, тогда как делирий часто характеризуется измененным уровнем сознания.Кроме того, деменция обычно протекает по наклонной, тогда как делирий часто бывает обратимым. Однако важно помнить, что у многих пациентов делирий может накладываться на деменцию, а профиль симптомов у пациентов с делирием с деменцией или без нее не сильно отличается. Депрессия также считается фактором риска развития делирия. Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление в анамнезе стойкой грусти настроения и утреннего ухудшения симптомов. В отличие от этого делирий часто характеризуется лабильностью настроения и вечерним ухудшением симптомов, что также известно как эффект заката солнца.Первичные психические расстройства чаще характеризуются наличием слуховых галлюцинаций, тогда как делирий преимущественно характеризуется наличием зрительных и тактильных галлюцинаций. Когнитивные нарушения присутствуют у пациентов с первичными психотическими расстройствами, хотя они не так выражены, как у пациентов с делирием.

Оценочные шкалы для делирия

Поскольку делирий часто наблюдается в медицинских хирургических учреждениях, его обнаружение требует высокой степени подозрительности со стороны лечащего врача/хирурга.Для скрининга, диагностики и оценки тяжести делирия были разработаны различные инструменты. Отдельные скрининговые и диагностические инструменты были разработаны для оценки делирия в различных лечебных учреждениях (например, в медико-хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии). Кроме того, были разработаны инструменты для разных возрастных групп, а также для оценки моторных симптомов при делирии ().

Таблица 3

Обычно рекомендуемые шкалы для оценки делирия

Инструменты для скрининга рекомендуются для непсихиатрических специалистов.Среди различных скрининговых и диагностических инструментов метод оценки спутанности сознания (CAM) обычно используется как для скрининга, так и для диагностики делирия неспециалистами в области психического здоровья. Его можно вводить за короткий промежуток времени (обычно 5 минут), и было показано, что он обладает хорошими психометрическими свойствами. Метод оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU) был специально разработан для оценки делирия в условиях отделения интенсивной терапии. Его можно использовать у пациентов, которые не могут говорить (например, на ИВЛ).CAM-ICU можно использовать у пациентов, которые реагируют на вербальные раздражители, и может быть проведена обученным медицинским работником в течение 1–2 минут. Было показано, что CAM-ICU имеет более высокую чувствительность (95–100%) и специфичность (93–98%) по сравнению с диагнозом делирия, поставленным специалистом в области психического здоровья с использованием критериев DSM-IV. Также было показано, что CAM-ICU имеет высокую межэкспертную надежность (от 0,79 до 0,95). В последнее время наиболее часто используемой шкалой для оценки тяжести делирия является пересмотренная шкала оценки делирия-98 (DRS-R-98).По сравнению с предыдущей версией, пересмотренная версия имеет возможность оценки когнитивных симптомов, некогнитивных симптомов и двигательных симптомов, а также содержит диагностические элементы. DRS-R-98 содержит 16 пунктов, из которых 3 пункта имеют диагностическое значение. Поведение пациента оценивается на основании информации, доступной из всех источников, включая обследование психического статуса. Каждый элемент тяжести оценивается от 0 (отсутствие нарушений) до 3 (тяжелые нарушения), при этом степень тяжести > 15, а общий балл > 18 указывает на делирий.Более высокие баллы по шкале указывают на гораздо более тяжелый делирий. Общая оценка DRS-R-98 позволяет отличить пациентов с делирием от пациентов с другими психическими расстройствами, такими как слабоумие, шизофрения и депрессия, во время слепой оценки с чувствительностью от 91% до 100% в зависимости от выбранной пороговой оценки. . Это также одна из самых распространенных шкал, используемых для оценки профиля симптомов или феноменологии делирия в различных исследованиях. Шкала также использовалась для мониторинга тяжести делирия в течение определенного периода времени и использовалась в качестве критерия исхода в различных испытаниях лекарств.Однако важно помнить, что DRS-R-98 не был утвержден в условиях отделения интенсивной терапии.

Мини-обследование психического статуса (MMSE) также используется для оценки когнитивных нарушений у пациентов с делирием. Однако важно помнить, что MMSE может оценивать только когнитивную дисфункцию.

Лечение делирия

Делирий — это неотложное психиатрическое состояние, лечение которого требует надлежащего обнаружения, установления причины и лечения симптомов (&).Прежде всего, это постановка правильного диагноза. Диагноз должен основываться на любой стандартной нозологической системе, поскольку для оценки тяжести симптомов и подтипов делирия необходимо использовать соответствующие оценочные шкалы. В случае, если у пациента наблюдается делирий отмены алкоголя, соответствующие шкалы, такие как пересмотренная шкала оценки абстиненции Клинического института для алкоголя ( CIWA-Ar ), могут использоваться для количественной оценки тяжести синдрома отмены алкоголя на исходном уровне и для мониторинга симптомов с течением времени.

Обследование пациентов с делирием

После того, как у пациента диагностирован делирий, лечение должно включать выявление возможных причин, коррекцию/устранение этиологических факторов и лечение симптомов делирия с использованием как фармакологического, так и немедикаментозного лечения. Кроме того, клиницист должен играть роль в предотвращении любых осложнений и предоставлять адекватную информацию семье ().

Таблица 4

Общие принципы лечения делирия

Общие принципы оценки основных причин(ы), сопутствующих и поддерживающих факторов делирия

Таблица 5

Общие принципы оценки причины делирия

Лечение основной причины (причин) делирия

После выявления причины ее следует лечить с помощью адекватных мер.Важно помнить, что во многих случаях к делирию приводит более одного фактора, т. е. может быть только один возбудитель, но несколько сопутствующих факторов. В случае, если делирий связан с приемом лекарств, возбудитель должен быть удален после консультации с лечащей бригадой. Кроме того, все ненужные лекарства должны быть остановлены по согласованию с лечащей бригадой ().

Таблица 6

Лечение основной причины (причин)

Иногда делирий нельзя отнести к одному конкретному лекарству, но он может быть связан с кумулятивными антихолинергическими свойствами различных принимаемых лекарств.Это можно сделать с помощью доступных таблиц, таких как Классификация антихолинергической нагрузки (ABC), Шкала антихолинергических препаратов (ADS), Шкала антихолинергического риска (ARS), Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (ACB), Антихолинергическая шкала, оцениваемая клиницистами, Шкала антихолинергической активности (AAS) и шкала антихолинергической нагрузки (ACL). Среди этих инструментов ABC является наиболее часто используемой шкалой. ABC предоставляет список лекарств вместе с их антихолинергическими свойствами. Препараты оцениваются от 1 до 3 в зависимости от антихолинергических свойств.Это может помочь в понимании антихолинергической нагрузки и определении агентов, прием которых необходимо прекратить. Если делирий связан с инфекцией, необходимо принять соответствующие меры для лечения инфекции. В случае, если делирий связан с отравлением или интоксикацией, необходимо использовать соответствующий антидот. Если делирий связан с алкогольной абстиненцией, следует рассмотреть возможность применения бензодиазепинов. Кроме того, необходимо принимать такие меры, как использование высоких доз тиамина. Многие пожилые пациенты склонны к дефициту питательных веществ, и при подозрении на это можно рассмотреть возможность использования поливитаминов.

Общение с бригадой основного лечащего врача

Поскольку делирий чаще всего встречается в консультационно-психиатрических учреждениях, общение с бригадой первичного лечащего врача является важным аспектом ведения. Часто врачи и хирурги отождествляют делирий с другими психическими расстройствами, не имеющими соматических причин, и просят перевести больного в психиатрическое отделение. В таких ситуациях важно объяснить членам основной команды, что, хотя у пациента наблюдаются симптомы, сходные с некоторыми другими психическими расстройствами, такими как психоз, делирий является результатом лежащей в основе медико-хирургической этиологии и является обратимым.Особое внимание следует уделить тому факту, что устранение основной причины может обратить процесс вспять. Кроме того, основной лечащей бригаде необходимо разъяснить роль немедикаментозных и поддерживающих мер, а также использование психотропных средств для лечения делирия.

Лечение делирия при алкогольной абстиненции

Информирование членов семьи о делирии

Члены семьи часто испытывают сильный стресс при виде клинических проявлений делирия. Они также часто не знают о своей роли в управлении делирием.Следовательно, крайне важно обращаться к членам семьи, поскольку они могут быть важной неотъемлемой частью управления. Им должна быть предоставлена ​​адекватная информация о характере синдрома, симптомах и их роли в лечении ().

Таблица 7

Информирование членов семьи о делирии

Наблюдение за пациентом

Все пациенты с делирием нуждаются в тщательном наблюдении до исчезновения симптомов. Необходимо проводить мониторинг в течение определенного периода времени, чтобы избежать появления новых факторов, которые могут ухудшить течение делирия и привести к сохранению симптомов делирия.Другие важные аспекты мониторинга включают обеспечение безопасности пациента, обеспечение адекватного сна, предотвращение развития осложнений, таких как пролежни и падения (). В общем, физических ограничений следует избегать, насколько это возможно. Физические ограничения могут быть рассмотрены, когда существует серьезный риск причинения телесных повреждений себе или другим, другие меры контроля (например, фармакотерапия не дали результата) и потенциальные преимущества перевешивают риски использования ограничений. При необходимости следует использовать наименее ограничительные физические ограничения и использовать их в течение как можно более короткого времени, и они должны быть сняты, когда поведение, потенциально угрожающее вредом, утихнет, или если у пациента разовьются физические осложнения из-за использования средств сдерживания.

Таблица 8

Мониторинг пациентов с делирием

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение предполагает создание однозначной поддерживающей среды для улучшения ориентации и поддержания компетентности пациентов. Компоненты этого можно разделить на предоставление поддержки и ориентации, обеспечение однозначной среды, меры по поддержанию компетентности и предоставление других поддерживающих мер (). Во многих исследованиях оценивались различные компоненты немедикаментозных вмешательств при делирии.Однако существует ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых оценивались немедикаментозные вмешательства. Результаты различных РКИ показывают, что систематическое выявление и междисциплинарная помощь, по-видимому, не превосходят обычную помощь, предоставляемую пожилым пациентам, госпитализированным в медицинские учреждения. Однако эти исследования подверглись критике за ограничения в виде эффекта контаминации, т. е. пациенты в обеих интервенционных группах лечились в одних и тех же отделениях одним и тем же персоналом.

Таблица 9

Немедикаментозные меры делирия

Фармакологическое лечение делирия

Для лечения делирия был оценен широкий спектр фармакологических средств (). Факторы, влияющие на выбор лекарств, включают условия лечения (хирургическое отделение/отделение интенсивной терапии/паллиативная помощь), лечебное учреждение (интервенционист отделения интенсивной терапии или психиатр CL) и клиническую потребность (гиперактивный/гипоактивный делирий).

Таблица 10

Фармакологическое лечение делирия

Применение фармакологических средств необходимо сопоставлять с возможными побочными эффектами.Фармакологическое лечение показано не всем пациентам. Предлагается рассматривать фармакотерапию, когда немедикаментозные меры не помогли облегчить состояние пациента или имеются особые показания к ее применению. Наиболее частые показания к фармакологическому лечению включают сильное возбуждение или сильную тревогу, вызывающие у пациента значительный дискомфорт или подвергающие пациента риску причинения вреда себе или другим. Другие показания к фармакотерапии включают в себя отсутствие сотрудничества в лечении до такой степени, что проведение необходимых исследований или лечебных процедур становится затруднительным или невозможным.В дальнейшем, несмотря на все попытки проведения немедикаментозного лечения, симптомы делирия сохраняются.

Нейролептики : В целом нейролептики считаются препаратами выбора при лечении делирия. В исследованиях оценивали эффективность различных нейролептиков при лечении делирия. Однако существует очень мало двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых оценивалась эффективность нейролептиков у пациентов с делирием.Доступные испытания также ограничены небольшим размером выборки и неоднородностью условий лечения, в которых проводились исследования. Несмотря на эти ограничения, большинство экспертов соглашаются с использованием антипсихотических препаратов в течение короткого периода времени при лечении делирия.

Сообщалось, что нейролептики уменьшают возбуждение, тревогу, сопутствующие психотические симптомы, обладают седативным эффектом, а также улучшают когнитивные симптомы делирия. Решение о начале приема нейролептиков должно приниматься совместно с семьей/опекунами и членами бригады первичного лечения.

Важно помнить, что средние дозы, необходимые для контроля симптомов делирия, значительно меньше, чем дозы, обычно используемые при лечении других психических расстройств. Следовательно, всякий раз, когда используются антипсихотики, их следует начинать с более низких доз и постепенно повышать (таблица 1 и ).

Таблица 11

Общие принципы применения нейролептиков при делирии

Таблица 12

Нейролептики в рекомендуемых дозах

При выборе антипсихотика наиболее предпочтительным препаратом является галоперидол.Это одна из старейших молекул, используемых для лечения делирия. Фактически, все новейшие нейролептики, которые оценивались при лечении делирия, сравнивались с галоперидолом. Галоперидол имеет определенные преимущества перед другими нейролептиками. Он доступен в различных формах (перорально, внутримышечно и внутривенно) и, как сообщается, связан с более низким риском седативного эффекта и гипотензии. Его обычно начинают с малых доз, т. е. в диапазоне доз 0,25–0,000.50 мг каждые 4 часа для пожилых людей. Дозы титруются в зависимости от потребности. Поскольку считается, что галоперидол часто вызывает нарушения сердечной проводимости, такие как удлинение интервала QT и аритмии, которые могут привести к желудочковой тахикардии типа «пируэт» и фибрилляции желудочков, необходимо тщательно контролировать электрокардиограмму (ЭКГ). Что касается эффективности, то большинство недавних исследований, в которых сравнивали галоперидол с различными другими нейролептиками, показывают, что он столь же эффективен/эффективен, как и другие нейролептики.Тем не менее, отдельные исследования, в которых сравнивали галоперидол с плацебо в условиях паллиативной помощи, показали, что он уступает плацебо в уменьшении симптомов делирия. Недавний обзор данных по галоперидолу позволяет предположить, что он связан с уменьшением тяжести симптомов делирия. Относительно побочных эффектов галоперидола авторы пришли к выводу, что хотя побочные эффекты не ограничивают его применение при делирии, но в то же время предостерегают, что только в нескольких исследованиях систематически оценивались побочные эффекты.

За последнее десятилетие или около того были получены некоторые данные об эффективности/эффективности других нейролептиков, таких как рисперидон, кветиапин, оланзапин, арипипразол, зуклопентиксол, зипразидон и пероспирон, при лечении делирия. Эти исследования показывают, что атипичные нейролептики, такие как оланзапин, рисперидон и кветиапин, столь же эффективны, как и галоперидол, в снижении тяжести делирия. Наряду с этим они также улучшают когнитивные функции и связаны с меньшей частотой побочных эффектов по сравнению с галоперидолом.Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивали кветиапин с плацебо, показало, что кветиапин приводит к уменьшению тяжести некогнитивных симптомов делирия быстрее, чем плацебо. Хотя галоперидол считается наиболее предпочтительным средством для лечения делирия, но если у пожилых пациентов с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви развивается делирий, некоторые авторы считают атипичные нейролептики предпочтительными средствами. Относительно продолжительности лечения единого мнения нет.Некоторые авторы предполагают, что антипсихотические препараты следует отменить сразу же после разрешения делирия, в то время как другие рекомендуют снижать дозу нейролептиков после 1-недельного бессимптомного периода.

Бензодиазепины : Бензодиазепины могут ухудшить когнитивные функции и привести к чрезмерному седативному эффекту. Таким образом, бензодиазепины не считаются препаратами первой линии для лечения делирия. Бензодиазепины можно использовать, когда делирий вызван седативными средствами или в результате отмены алкоголя, или он связан с судорогами.Если рассматривать бензодиазепины для лечения алкогольной абстиненции, то предпочтительным препаратом является лоразепам из-за его короткого периода полувыведения, отсутствия основных активных метаболитов и относительно предсказуемой биодоступности при внутримышечном введении. При применении бензодиазепинов следует начинать с низких доз, особенно у пожилых людей, у лиц с нарушениями дыхания или печени, а также у пациентов, получающих лекарства, которые подвергаются интенсивному окислительному метаболизму в печени. Важно помнить, что в целом бензодиазепины противопоказаны при делирии, связанном с печеночной энцефалопатией, так как при этом состоянии происходит накопление глутамина, химически родственного γ-аминомасляной кислоте (ГАМК).Если бензодиазепины должны использоваться у пациентов с печеночной недостаточностью или получающих другие препараты, метаболизирующиеся в системе цитохрома Р450, следует отдавать предпочтение бензодиазепинам, которые в основном метаболизируются путем глюкуронирования (лоразепам, оксазепам и темазепам). У пациентов с дыхательной недостаточностью бензодиазепины следует применять с осторожностью. При применении бензодиазепинов нельзя прекращать резко; скорее, они должны быть сужены.

Если делирий у пациентов с алкогольной абстиненцией не поддается лечению только бензодиазепинами, может быть оправдано применение нейролептиков.Однако важно помнить, что в таком сценарии нейролептики следует использовать вместе с бензодиазепинами. Нейролептики могут быть рассмотрены, когда ажитация, нарушения восприятия или нарушения мышления не контролируются адекватно при использовании только бензодиазепинов.

Данные о комбинированном применении нейролептиков и бензодиазепинов у пациентов с делирием, не связанным с отменой алкоголя, ограничены. Имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что использование комбинации может уменьшить возникающие побочные эффекты и может улучшить клиническую эффективность (более короткая продолжительность делирия, меньше экстрапирамидных симптомов) в особых группах населения, таких как тяжелобольные раком и СПИДом.

Принимая во внимание роль избытка ацетилхолина в патогенезе делирия, в некоторых исследованиях оценивалась эффективность/действенность холинергических препаратов при делирии. Наиболее часто изучаемым ингибитором холинэстеразы является физостигмин. Другие молекулы, которые были оценены, включают такрин и донепезил. В целом, данных по этому классу препаратов очень мало.

Эффективность высокоселективного агониста рецептора α-2, дексмедетомидина, также оценивалась в основном у пациентов отделения интенсивной терапии.Он обладает седативными свойствами (которые не зависят от рецепторов γ-аминомасляной кислоты), анксиолитическими свойствами и умеренными обезболивающими свойствами. Кроме того, он имеет очень низкую склонность вызывать угнетение дыхания. Благодаря этому уникальному профилю молекула была оценена у пациентов с делирием в отделении интенсивной терапии. Обзор доступных исследований, который включал 8 клинических испытаний, из которых 5 были двойными слепыми рандомизированными контролируемыми испытаниями (DBRCT), пришел к выводу, что дексмедетомидин может быть полезен при лечении делирия.

На протяжении многих лет мелатонин также был вовлечен в этиопатогенез делирия. В связи с этим в некоторых исследованиях оценивалась роль рамелтеона в лечении делирия. Предварительные данные свидетельствуют о том, что рамелтеон может быть полезен при лечении делирия.

Исследования также оценивали роль паралитических агентов в сочетании с использованием искусственной вентиляции легких для лечения делирия в отделениях интенсивной терапии. Рекомендуется, когда пациент не отвечает на стандартное лечение делирия в условиях отделения интенсивной терапии.Это в основном пробовали для пациентов с гиперактивным делирием, который из-за перенапряжения и усталости приводит к гиперкатаболическому состоянию, которое может усугубить гипоксию и метаболические нарушения. Использование сильного седативного средства вместе с морфином улучшает оксигенацию и снижает напряжение скелетных мышц. Использование морфина и других опиоидов также полезно у пациентов с делирием, когда боль является провоцирующим или способствующим фактором. Однако важно отметить, что опиаты могут ухудшить состояние или вызвать делирий, особенно те, которые обладают высокими антихолинергическими свойствами.

Электросудорожная терапия также редко используется для лечения делирия. Данные ограничены несколькими отчетами о случаях, и можно сказать, что ЭСТ не может использоваться в качестве замены другим традиционным методам лечения. Использование ЭСТ рекомендуется только в случаях делирия, связанного со злокачественным нейролептическим синдромом, или пациентам, у которых не реагировали на все фармакологические средства.

Выписка из больницы и последующее наблюдение

В идеале пациенты с делирием должны оставаться в больнице до разрешения делирия.Перед выпиской семье необходимо разъяснить любые дальнейшие вопросы ведения и необходимый мониторинг. Поскольку у пациентов с делирием существует риск развития деменции, их когнитивные функции необходимо время от времени контролировать. История делирия в прошлом также увеличивает риск будущих эпизодов делирия. Соответственно, членам семьи необходимо разъяснить симптомы надвигающегося бреда и что делать в такой ситуации. Многие пациенты испытывают значительный дистресс, вспоминая пережитый ими делирий.Они должны быть обеспечены поддерживающим психотерапевтическим вмешательством, чтобы облегчить их дистресс. Даже после выписки пациенту и членам его семьи следует рекомендовать обратиться в психиатрическую службу для дальнейшего повторного обследования и необходимых вмешательств. В случае, если такие пациенты лечатся амбулаторно, целью клинициста должен быть мониторинг симптомов при каждом последующем наблюдении с помощью лечения, основанного на измерениях. Наряду с этим необходимо поддерживать тесную связь с лечащим врачом/хирургом, чтобы способствовать совместному принятию решений и минимизировать путаницу.

Профилактика осложнений делирия

Делирий часто может быть связан с вторичными осложнениями, такими как падения, развитие пролежней, внутрибольничные инфекции, функциональные нарушения, проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника и чрезмерная седация. Падения можно предотвратить, оказывая помощь на более низких кроватях или укладывая матрас пациента на пол. По возможности следует избегать использования физических ограничений. Из-за длительного пребывания в положении лежа, особенно у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, риск развития пролежней и вторичных инфекций особенно высок у пациентов с делирием.Соответственно, пациентов необходимо время от времени менять в положении и регулярно обследовать на наличие возможных пролежней. По возможности необходимо предусмотреть специальные матрасы, такие как (водяные кровати). Чтобы уменьшить функциональные нарушения, пациент должен быть мобилизован как можно раньше, а если это невозможно, необходимо поддерживать адекватную подвижность с помощью физиотерапевта. Поскольку использование катетера в течение длительного времени может быть связано с инфекциями, катетеры следует удалять как можно раньше и поощрять регулярное посещение туалета.Точно так же необходимо контролировать испражнение, чтобы избежать запоров.

Профилактика делирия

Учитывая тот факт, что делирий связан со значительными негативными последствиями для здоровья, необходимо предпринять усилия для его предотвращения. Основной алгоритм, которого следует придерживаться для профилактики делирия, приведен в . Все пожилые пациенты или пациенты другой возрастной группы, поступившие в медико-хирургическое отделение, должны быть оценены на предмет их исходных когнитивных функций с использованием стандартных инструментов, таких как MMSE, исследование психического состояния на языке хинди (HMSE), Монреальский когнитивный тест (MoCA), сокращенный тест на сознание (AMT). ) так далее.Кроме того, исходная оценка должна включать оценку факторов риска, которые делают человека уязвимым для развития делирия перед лицом дальнейшего оскорбления. Крайне важно пересмотреть лечение пациента, и все ненужные лекарства должны быть прекращены. Другие меры включают в себя адекватное обезболивание, обеспечение адекватного сна, надлежащую гидратацию и питание, обеспечение адекватной когнитивной стимуляции и минимизацию сенсорной депривации путем коррекции сенсорного дефицита (4).Имеются некоторые данные, подтверждающие роль предоперационных консультаций и регулярных ежедневных визитов специалистов в области психического здоровья в течение всего периода госпитализации к пожилым пациентам без бреда, а также целевые рекомендации, основанные на структурированном протоколе, для снижения частоты делирия.

Таблица 13

Различные фармакологические средства, используемые для лечения делирия (например, галоперидол, ингибиторы холинэстеразы – донепезил, бензодиазепины, дексмедетомидин и т. д.), также изучались на предмет их роли в профилактике делирия, особенно у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам.Имеющиеся данные неубедительны в отношении роли фармакологических средств в предотвращении делирия. Систематический обзор и метаанализ показывают, что нейролептики снижают частоту послеоперационного делирия, в основном у лиц, перенесших ортопедическую хирургию, и у лиц с повышенным риском развития делирия. Авторы также предположили, что данные сильно разнородны. Имеются некоторые данные, подтверждающие роль мелатонина в снижении частоты делирия у пожилых пациентов, госпитализированных в различные лечебные учреждения.В недавнем Кокрейновском обзоре были рассмотрены имеющиеся данные о профилактике делирия у пациентов, госпитализированных в отделения, не относящиеся к ОИТ. Сделан вывод об отсутствии роли нейролептиков, ингибиторов мелатонина и холинэстеразы в профилактике делирия. Однако авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства роли поддерживающих многокомпонентных вмешательств в профилактике делирия. Имеющиеся в настоящее время руководства по лечению делирия от различных профессиональных организаций не рекомендуют использование нейролептиков или других фармакологических средств для профилактики делирия.

Алгоритм профилактики делирия

Делирий Рекомендации: Краткое изложение рекомендаций

Учиться в отделении интенсивной терапии | Учебные слайды руководства PADIS: Delirium

LearnICU — это обширная библиотека, содержащая тысячи онлайновых учебных материалов, многие из которых доступны только членам SCCM.​
Выполните поиск в библиотеке или изучите ресурсы, отсортированные по линии знаний (категории) или типу контента.

LearnICU > Обучающие слайды руководства PADIS: делирий

Эти обучающие слайды касаются реализации Клинических практических рекомендаций 2018 г. по профилактике и купированию боли, возбуждения/седативного действия, бреда, неподвижности и нарушений сна у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии, известных как Рекомендации PADIS.Эта презентация посвящена выполнению той части руководства, которая относится к делирию.

В данной презентации рассматриваются следующие вопросы:

• Какие предрасполагающие и провоцирующие факторы риска связаны с возникновением делирия (т. е. заболеваемость, распространенность или ежедневный переход), продолжительностью или тяжестью делирия у взрослых в критическом состоянии?
• Можно ли предсказать делирий у взрослых в критическом состоянии?
• Следует ли оценивать делирий с использованием валидного инструмента (по сравнению с непроведением этой оценки с помощью валидного инструмента) у взрослых в критическом состоянии?
• Влияет ли уровень возбуждения на оценку бреда с помощью утвержденного инструмента скрининга?
• Каковы краткосрочные и долгосрочные исходы делирия у взрослых в критическом состоянии и связаны ли они причинно-следственной связью?
• Каковы краткосрочные и долгосрочные последствия быстро обратимого бреда?
• Следует ли использовать фармакологический агент (по сравнению с отсутствием использования этого агента) для «предотвращения» делирия у всех взрослых в критическом состоянии?
• Следует ли использовать фармакологический препарат (по сравнению с отсутствием использования этого препарата) для «лечения субсиндромального делирия» у всех взрослых в критическом состоянии с субсиндромальным делирием?
• Следует ли использовать фармакологический препарат (по сравнению с отсутствием использования этого препарата) для лечения делирия у всех взрослых с делирием в критическом состоянии?
• Следует ли использовать однокомпонентную немедикаментозную стратегию, направленную не только на улучшение сна или раннюю мобилизацию (по сравнению с отсутствием такой стратегии), для уменьшения делирия у взрослых в критическом состоянии?

Просмотр документа

Расчетное время:

Делирий — Симптомы и причины

Обзор

Делирий — это серьезное нарушение умственных способностей, которое приводит к спутанному мышлению и сниженному пониманию окружающей среды.Начало делирия обычно быстрое — в течение нескольких часов или нескольких дней.

Делирий часто можно отнести к одному или нескольким способствующим факторам, таким как тяжелое или хроническое заболевание, изменения метаболического баланса (например, низкий уровень натрия), прием лекарств, инфекция, хирургическое вмешательство, алкогольная или наркотическая интоксикация или синдром отмены.

Поскольку симптомы делирия и деменции могут быть схожими, для постановки точного диагноза врачу может быть важно мнение члена семьи или опекуна.

Товары и услуги

Симптомы

Признаки и симптомы делирия обычно проявляются через несколько часов или дней.Они часто колеблются в течение дня, и могут быть периоды бессимптомного течения. Симптомы, как правило, усиливаются ночью, когда темно и вещи выглядят менее знакомыми. Первичные признаки и симптомы включают перечисленные ниже.

Снижение осведомленности об окружающей среде

Это может привести к:

• Неспособность сосредоточиться на теме или переключать темы
• Зацикливание на идее вместо того, чтобы отвечать на вопросы или разговор
• Легко отвлекаться на неважные вещи
• Замкнутый, с малой или нулевой активностью или слабой реакцией на окружающую среду

Плохие мыслительные способности (когнитивные нарушения)

Это может выглядеть как:

• Плохая память, особенно на недавние события
• Дезориентация — например, незнание, где вы находитесь или кто вы
• Трудность говорить или вспоминать слова
• Бессвязная или бессмысленная речь
• Проблемы с пониманием речи
• Трудности при чтении или письме

Изменения поведения

Сюда могут входить:

• Видение вещей, которых не существует (галлюцинации)
• Беспокойство, возбуждение или агрессивное поведение
• Крики, стоны или другие звуки
• Быть тихим и замкнутым, особенно у пожилых людей
• Замедленные движения или вялость
• Нарушения сна
• Инверсия цикла ночь-день-сон-бодрствование

Эмоциональные расстройства

Они могут выглядеть как:

• Тревога, страх или паранойя
• Депрессия
• Раздражительность или гнев
• Чувство приподнятого настроения (эйфория)
• Апатия
• Быстрые и непредсказуемые смены настроения
• Изменения личности

Типы делирия

Специалисты выделяют три типа делирия:

• Гиперактивный делирий. Вероятно, наиболее легко распознаваемый тип, который может включать беспокойство (например, хождение взад-вперед), ажитацию, быстрые изменения настроения или галлюцинации, а также отказ от оказания медицинской помощи.
• Гипоактивный делирий. Это может включать отсутствие активности или сниженную двигательную активность, вялость, ненормальную сонливость или ощущение оцепенения.
• Смешанный делирий. Сюда входят признаки и симптомы как гиперактивности, так и гипоактивности. Человек может быстро переключаться из гиперактивного в гипоактивное состояние и обратно.

Делирий и деменция

Деменцию и делирий бывает особенно трудно отличить, и у человека может быть и то, и другое. Фактически делирий часто возникает у людей с деменцией. Но наличие эпизодов делирия не всегда означает, что у человека деменция. Таким образом, оценку деменции не следует проводить во время эпизода делирия, поскольку результаты могут ввести в заблуждение.

Деменция — это прогрессирующее снижение памяти и других мыслительных способностей из-за постепенной дисфункции и потери клеток головного мозга.Наиболее распространенной причиной деменции является болезнь Альцгеймера.

Некоторые различия между симптомами делирия и деменции включают:

• Начало. Делириум начинается в течение короткого времени, в то время как деменция обычно начинается с относительно незначительных симптомов, которые со временем постепенно ухудшаются.
• Внимание. Способность оставаться сосредоточенным или удерживать внимание значительно ухудшается при делирии. Человек на ранних стадиях деменции остается в целом бодрствующим.
• Колебания. Проявления симптомов делирия могут значительно и часто меняться в течение дня. В то время как у людей с деменцией бывает лучшее и худшее время дня, их память и мыслительные способности остаются на довольно постоянном уровне в течение дня.

Когда обращаться к врачу

Если у родственника, друга или кого-либо, находящегося на вашем попечении, проявляются какие-либо признаки или симптомы делирия, обратитесь к врачу. Ваше мнение о симптомах человека, типичном мышлении и повседневных способностях будет важно для правильного диагноза и поиска основной причины.

Если вы заметили признаки и симптомы делирия у человека в больнице или доме престарелых, сообщите о своих опасениях медицинскому персоналу или врачу, а не предполагайте, что эти проблемы наблюдались. Пожилые люди, выздоравливающие в больнице или проживающие в учреждении длительного ухода, особенно подвержены риску делирия.

Причины

Делирий возникает, когда нарушается нормальная отправка и получение сигналов в головном мозге.Это нарушение, скорее всего, вызвано комбинацией факторов, которые делают мозг уязвимым и вызывают нарушение мозговой деятельности.

Делирий может быть вызван одной или несколькими причинами, например сочетанием медицинского состояния и лекарственной токсичности. Иногда причину установить не удается. Возможные причины включают в себя:

• Некоторые лекарства или лекарственная токсичность
• Алкогольное или наркотическое опьянение или абстиненция
• Заболевание, такое как инсульт, сердечный приступ, ухудшение состояния легких или печени или травма в результате падения
• Метаболический дисбаланс, например, низкий уровень натрия или низкий уровень кальция
• Тяжелое, хроническое или неизлечимое заболевание
• Лихорадка и острая инфекция, особенно у детей
• Инфекция мочевыводящих путей, пневмония или грипп, особенно у пожилых людей
• Воздействие токсина, такого как окись углерода, цианид или другие яды
• Недоедание или обезвоживание
• Депривация сна или тяжелый эмоциональный дистресс
• Боль
• Хирургия или другие медицинские процедуры, включающие анестезию

Некоторые лекарства или комбинации лекарств могут вызвать делирий, включая некоторые виды:

• Обезболивающие
• Снотворное
• Лекарства от расстройств настроения, таких как тревога и депрессия
• Лекарства от аллергии (антигистаминные препараты)
• Лекарства от астмы
• Стероидные препараты, называемые кортикостероидами
• Лекарства от болезни Паркинсона
• Средства для лечения спазмов или судорог

Факторы риска

Любое состояние, которое приводит к госпитализации, особенно в реанимации или после операции, увеличивает риск делирия, как и пребывание в доме престарелых.Делирий чаще встречается у пожилых людей.

Примеры других состояний, повышающих риск делирия, включают:

• Расстройства головного мозга, такие как слабоумие, инсульт или болезнь Паркинсона
• Предыдущие эпизоды бреда
• Нарушение зрения или слуха
• Наличие множественных медицинских проблем

Осложнения

Делирий может длиться от нескольких часов до нескольких недель или месяцев. Если устранить проблемы, способствующие развитию делирия, время восстановления часто сокращается.

Степень выздоровления в некоторой степени зависит от состояния здоровья и психического состояния до начала бреда. Например, у людей с деменцией может наблюдаться значительное общее ухудшение памяти и навыков мышления. Люди с более крепким здоровьем имеют больше шансов на полное выздоровление.

Люди с другими серьезными, хроническими или неизлечимыми заболеваниями могут не восстановить уровень мыслительных навыков или функционирования, который у них был до начала бреда. Делирий у тяжелобольных также чаще приводит к:

• Общее ухудшение здоровья
• Плохое восстановление после операции
• Потребность в стационарном уходе
• Повышенный риск смерти

Профилактика

Наиболее успешный подход к предотвращению делирия состоит в выявлении факторов риска, которые могут спровоцировать эпизод.Больничная среда представляет собой особую проблему: частая смена палаты, инвазивные процедуры, громкие звуки, плохое освещение и отсутствие естественного света и сна могут усугубить спутанность сознания.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что определенные стратегии — формирование хороших привычек сна, помощь человеку в сохранении спокойствия и хорошей ориентации, а также помощь в предотвращении медицинских проблем или других осложнений — могут помочь предотвратить или уменьшить тяжесть делирия.

сент.01, 2020

Делирий: Предотвратить, Выявить, Лечить | АНА Предприятие

Правильная клиническая идентификация делирия и быстрое использование персонализированных вмешательств, основанных на доказательствах, являются отличительной чертой лечения. Отсутствие диагностики и лечения может привести к увеличению затрат, но, что еще более важно, к плохим исходам для пациентов и последующему снижению качества жизни.

Отсутствие или задержка в выявлении делирия является обычным явлением в здравоохранении. Чтобы усугубить проблему поздней диагностики и отсутствия раннего вмешательства, медицинские работники, в том числе медсестры, часто способствуют заболеваемости делирием, назначая лечение и лекарства, которые могут вызвать это серьезное состояние.В течение последних нескольких лет наблюдается заметный рост исследований, посвященных доказательной профилактике, выявлению и лечению делирия. Прикроватная медсестра имеет уникальную возможность изменить клиническое состояние этих уязвимых пациентов, используя системный подход.

Делирий — это состояние, которое может быть отмечено флуктуациями уровней сознания с невнимательностью в качестве ключевого признака и может представлять собой смесь гипоактивного и гиперактивного типов. Хорошо известно, что неблагоприятные последствия делирия включают функциональный спад ¹ , повышенную вероятность падений ² , ³ , (3) увеличение продолжительности пребывания в больнице ³ , (4) повторные госпитализации ⁴ , (5 ) большая вероятность помещения в дом престарелых ¹ , ⁵ , (6) повышенный риск последующего развития деменции или когнитивных нарушений ⁶ и (7) более высокая заболеваемость и смертность ⁷ .Доказательное лечение делирия требует индивидуального, многокомпонентного подхода. Междисциплинарный подход к профилактике, управлению и лечению делирия имеет важное значение. Этот веб-сайт был создан для того, чтобы практикующий врач мог получить доступ к высококачественным ресурсам, основанным на фактических данных. Мы надеемся, что пользователь применит эту информацию для улучшения качества обслуживания и качества жизни пострадавших.

Каталожные номера:

¹ Дасгупта, М., и Браймер, К.(2014). Прогноз делирия у госпитализированных пожилых людей: хуже, чем мы думали. Международный журнал гериатрической психиатрии, 29 (5), 497-505. дои: 10.1002/gps.4032.

²  Лакатос, Б.Э., Капассо, В., Митчелл, М.Т., Килрой, С.М., Люссье-Кушинг, М., Самнер, Л., Реппер-Делиси, Дж., Келлехер, Э.П., Делисл, Л.А., Круз, К. и Стерн, Т.А. (2009). Падения в больнице общего профиля: связь с делирием, пожилым возрастом и специфическими хирургическими вмешательствами. Психосоматика, 50 (3), 218-226.doi: 10.1176/appi.psy.50.3.218.

³  Мангусан, Р. Ф., Хупер, В., Денслоу, С. А. и Трэвис, Л. (2015). Исходы, связанные с послеоперационным делирием после операций на сердце. Американский журнал интенсивной терапии, 24(2), 156-163. дои: 10.4037/ajcc2015137.

⁴ Костер, С., Хенсонс, А. Г. Шуурманс, М. Дж., и ван дер Пален, Дж. (2012). Последствия бреда после операций на сердце. Анналы торакальной хирургии, 93 (3), 705-711. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.07.006.

⁵ Крогсет, М., Виллер, Т. Б., Энгедал, К. и Джулибо, В. (2014). Делирий является фактором риска госпитализации и функционального ухудшения у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Журнал психосоматических исследований, 76(1), 68-74. doi: 10.1016/j.jpsychores.2013.10.006.

⁶  Крогсет, М., Ватне, Л.О., Джулибе, В., Сковлунд, Э., Энгедал, К., Фрихаген, Ф. и Виллер, Т.Б. (2016). Делирий является фактором риска дальнейшего снижения когнитивных функций у пациентов с когнитивными нарушениями и переломом бедра.Архив геронтологии и гериатрии, 64, 38-44. doi: 10.1016/j.archger.2015.12.004.

⁷  Паули, Э., Лишманов, А., Шуман, С., Гала, Г. Дж., ван Дипен, С. и Кац, Дж. Н. (2015). Делирий является надежным предиктором заболеваемости и смертности среди пациентов в критическом состоянии, находящихся на лечении в кардиологическом отделении интенсивной терапии. Американский кардиологический журнал, 170(1), 79-86, 86e1. doi: 10.1016/j.ahj.2015.04.013.
 

Целевая страница «Знаете ли вы?» Статистика ссылок:

¹ Рудольф, Дж.Л., Аршамбо, Э., Келли, Б. и В. А. Бостонская оперативная группа по бреду. (2014). Программа модификации риска делирия связана с госпитальными исходами. Журнал Американской ассоциации медицинских директоров, 15 (12), 957e7-957e11.

² Агарвал, В., О’Нил, П.Дж., Коттон, Б.А., Пун, Б.Т., Хейни, С., Томпсон, Дж., Кассебаум, Н., Шинтани, А., Гай, Дж., Эли, Э. В. и Пандхарипанде, П. (2010). Распространенность и факторы риска развития делирия у больных ожоговых отделений реанимации.Журнал ожоговой помощи и исследований, 31 (5), 706-15. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181eebee9.

³ Чжан Х., Лу Ю., Лю М., Цзоу З., Ван Л., Сюй Ф. Ю. и Ши Х. Ю. (2013). Стратегии профилактики послеоперационного делирия: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Критическая помощь, 17(2), 1-21.

⁴  Колановски, А., Фик, Д., Клэр Л., Терриен, Б., и Гилл, Д. (2010). Вмешательство при делирии, наложенном на деменцию, основанное на когнитивном резерве.Старение и психическое здоровье, 14(2), 232–242. дои: 101080/136