Большие детские торты на заказ, заказать большие детские торты фото и цены в Москве
- 🎂 Большие детские торты с фото.
- 🎂 Купить большие детские торты по цене от 990 руб
- 🎂 Недорогие большие детские торты на заказ.
Сладкий шедевр – вот как можно назвать восхитительные торты, капкейки, макаруны, печенья и пряники, созданные в кондитерской мастерской IrisDelicia.
Уже больше 19 лет мы воплощаем ваши мечты и готовим эксклюзивные большие детские торты в Москве, сохраняя высокое качество и постоянно совершенствуя мастерство, чтобы реализовывать любые ваши фантазии и делать яркие моменты еще ярче!
Наши принципы
Мы открылись в 2000 году. Оглядываясь назад, мы можем сказать, что IrisDelicia удалось пронести сквозь время принципы, заложенные в самом начале нашего пути:- мы придерживаемся традиционных рецептур. Некоторые начинки производятся как в СССР, по ГОСТу.
- только натуральные ингредиенты: не экономим на продуктах, поэтому наши сладости такие вкусные и по-настоящему домашние;
- постоянное развитие: каждый день, как и прежде, мы ищем новые идеи, чтобы развиваться и становиться лучше для вас.
Цены на большие детские торты в IrisDelicia разные: вы можете заказать как очень недорогие бюджетные варианты, так и поистине роскошные, сногсшибательные VIP-лакомства для самых важных торжеств.
Дарим идеальную сладкую сказку
Если вы обращаетесь в IrisDelicia, значит, на то есть торжественный повод!
Мы дорожим вашими счастливыми моментами и хотим сделать их еще более прекрасными и запоминающимися. Мы готовы воплотить в жизнь вашу идеальную сладкую сказку, и поэтому:
- Только для вас – больше 20 видов премиум-начинок: фруктовых, сливочных, ягодных, муссовых, шоколадных…
- Дегустационный зал – прежде чем заказать большие детские торты , вы можете приехать в IrisDelicia и лично попробовать каждое совершенное лакомство абсолютно бесплатно.
- Огромный выбор декора: пряники, шоколадный велюр, зеркальная глазурь, живые цветы и свежие ягоды, ганаш, мастика, съедобные фигурки… Для нас нет ничего невозможного!
- Любые масштабы. Гигантский торт больше 30 килограммов? Легко! Крохотные кейкпопсы? Запросто!
- Доставка. Привезем торт в стандартном режиме или к определенному времени – даже ранним утром или глубокой ночью!
Но главное – у нас вы сможете создать торт по индивидуальному заказу. Забавная надпись? Уникальный дизайн? Украшение живыми цветами? Мы всегда творим вместе с вами и знаем, что ничего невозможного нет. В IrisDelicia мы не «только учимся», мы уже являемся волшебниками, которые дарят вам претворение мечты в жизнь!
IrisDelicia: кондитерская, где воплощаются ваши фантазии!
Огромные-преогромные
Большие книги для маленьких
Чтобы малыши с самого раннего возраста полюбили книги, они должны быть особенными. Например, очень большими, красочными, с клапанами, окошками или игровыми элементами.
Мы составили для вас подборку книг, которые поражают воображение. Они не просто большие, а огромные.
Предупреждаем, некоторые из книг в этой подборке — больше вашего ребенка.
Заглядывайте под окошки, открывайте большие развороты, смотрите, как выглядят животные в реальную величину. Разгадывайте секреты, разбросанные по страницам, и рисуйте в самой длинной раскраске в мире.
1. Сравни!
Эта книга может стать отличной альтернативой походу в зоопарк. Ведь она единственная, где все изображения животных соответствуют их действительным размерам. Вызывает восторг не только у детей, но и у взрослых.
Вы увидите самую большую в мире бабочку, заглянете в глаза тигру и сравните ладони гориллы и карликового мышиного лемура.
2. Жиневоты
Удивительная книга-загадка, которая уже успела покорить полмира. Она очень большая, и в ней нет привычных страниц. Чтобы найти спрятавшихся животных — вам придется разворачивать листы, а потом еще разворачивать, и еще.
Чтобы найти спрятавшихся животных — вам придется разворачивать листы, а потом еще разворачивать, и еще.
3. Дивнозары
Эта книга подарит вашему ребенку море впечатлений, особенно если он любит динозавров. На каждом развороте малыша ждет загадка. Чьи это торчат шипы и пластины? И у кого такие острые зубы? Да и вообще, кто это — большой петух или пеликан?
Листайте, заглядывайте под окошки, разворачивайте страницы — играйте и узнавайте, как выглядели самые необычные существа из древних времен. А еще — собирайте собственные виды с помощью конструктора динозавров.
4. В мире жуков
Знаменитый иллюстратор Стив Дженкинс демонстрирует самых разных жуков во всей красе и знакомит маленьких читателей с удивительными фактами из их жизни. Вы узнаете, что особенного в жуках, как они растут, какие у них есть органы чувств и даже оружие.
А еще — как они разговаривают, какие фокусы умеют вытворять, кто из жуков может раскусить карандаш, и как все они выглядят в натуральную величину.
5. Кости и скелеты
Книга-игра и книга-конструктор. Стив Дженкинс поможет рассмотреть скелеты и кости самых разных животных — от летучей мыши до крокодила.
Вы увидите черепа животных и человека в натуральную величину, скелет двухметрового питона, все 206 костей человека, которые чудесным образом собираются в скелет.
6. Мое тело: от макушки до пяток
Хорошие познавательные книги для малышей способны заинтересовать даже тех, кто не может усидеть на месте. Эта — именно такая.
Веселая, увлекательная, со смешными играми и творческими заданиями — она поможет ребенку лучше понять, как устроено человеческое тело. И ответит на самые непредсказуемые вопросы: зачем нам волосы или почему кровь красная?
7. Бесконечная книга: Тами и Сами
Самая удивительная раскраска из тех, что мы знаем. Ее длина 4 метра, и сложена она в виде гармошки.
Тематические иллюстрации перетекают с одной страницы на другую плавно, без резких переходов — так же, как изображенные времена года незаметно сменяют друг друга. А бесконечная история Тами и Сами заканчивается ровно там, где началась.
8. Разноцветная ферма и Разноцветная природа
Необычные раскраски от создателей «Жиневотов». Они не такие огромные, как другие книги из этой подборки, но тоже не маленькие (30 на 30 см). В них есть клапаны, окошки, трафареты.
Ваш ребенок сможет не только раскрашивать готовые рисунки, но и собирать картинки из разрезанных страниц. Даже когда книги уже изрисованы, их по-прежнему интересно рассматривать. С ними можно играть снова и снова.
9. Улица сквозь время
Дети любят заглядывать в прошлое. Ведь очень любопытно узнавать, как жили древние охотники-собиратели или с кем сражались викинги. Еще интереснее проследить за тем, как менялась одна и та же точка на земном шаре в течение тысячелетий. И книга Стива Нуна дает такую возможность. Она поможет увидеть, как на протяжении 12 000 лет преображались дома, технологии, быт, а вместе с ними и облик европейского города.
Детально прорисованные иллюстрации помогут увидеть город в разные эпохи с высоты птичьего полета.
10. Гигантский транспорт
Книга мастера чудесных сечений Стивена Бисти, способная поражать воображение. В ней собраны изображения самых больших машин на свете: двухэтажного самолета на 500 пассажиров, крупнейшей в мире подводной лодки, исполинского самосвала.
Каждый разворот будто отдельная мини-энциклопедия: удивительно точно прорисованные сечения (спрятанные под окошками и клапанами), интересные факты помогут разобраться со всеми этими удивительными механизмами.
11. Вот так книга!
Известный американский иллюстратор Боб Стэк нарисовал книгу со множеством мелких деталей, которые так любят дети. Это книга для веселого настроения. Ее нужно внимательно разглядывать и искать все, что автор спрятал на своих иллюстрациях. Сначала ищите предметы и героев из стихотворения, а потом можете загадывать ребенку все, что увидите сами.
Сначала ищите предметы и героев из стихотворения, а потом можете загадывать ребенку все, что увидите сами.
А еще Боб Стэк использует оптическую иллюзию. На страницах есть круглые дырки, в которые видны части иллюстраций со следующего разворота. Но когда вы переворачиваете страницу, картинка «исчезает».
Вконтакте
Другие подборки
Детские большие детские — Дизайн детских
09. 2018
большие детские
большие детские
Дизайн интерьера детской — 4 кровати
большие детские
большие детские
большие детские
большие детские
09. 2018
большие детские
большие детские
большие детские
большие детские
Услуги дизайнера интерьера — Щелково, Королев, Мытищи, Москва, Балашиха, Реутов, Ивантеевка.
большие детские
Дизайн интерьеров детских комнат — Щелково, Королев, Мытищи, Москва, Балашиха, Реутов, Ивантеевка.
большие детские
большие детские
Дизайн интерьеров детских комнат — Щелково, Королев, Мытищи, Москва, Балашиха, Реутов, Ивантеевка.
большие детские
большие детские
большие детские
Дизайн квартир и домов: Москва, Воронеж, Королев, Балашиха, Щелково, Юбилейный, Мытищи, Пушкино, Люберцы
большие детские
большие детские
Дизайн квартир и домов: Москва, Воронеж, Королев, Балашиха, Щелково, Юбилейный, Мытищи, Пушкино, Люберцы.
большие детские
Серая детская комната дизайн
большие детские
Фото дизайна серой детской комнаты
большие детские
Детская комната в сером цвете.
большие детские
Бело-серая детская комната.
большие детские
Детский интерьер комнаты в серых нейтральных тонах.
большие детские
Серый цвет в дизайне интерьера детской комнаты.
большие детские
Светло-серые стены в детской комнате.
04. 2018
большие детские
Серая детская комната.
большие детские
Серый цвет в детской комнате.
большие детские
Детская в сером цвете.
большие детские
Серый и яркий цвет в детской комнате.
Детские (большие детские) — Дизайн интерьера детских — большие детские
большие детские
Яркая детская комната фото
большие детские
Яркая детская комната: вариант оформления с совой на стене.
большие детские
Дизайн интерьера детской комнаты — яркое решение.
большие детские
Яркий интерьер детской комнаты для мальчиков. Детские комнаты: яркие тона.
большие детские
Нестандартные дизайнерские решения квартир.
большие детские
Оригинальные детские комнаты — дизайн, проектирование.
большие детские
Красивые детские интерьеры — индивидуальное проектирование под заказ.
02. 2018
большие детские
Красивые детские интерьеры — индивидуальное проектирование под заказ.
большие детские
Оригинальные детские комнаты — дизайн, проектирование.
большие детские
Красивые детские интерьеры — индивидуальное проектирование под заказ.
большие детские
Креативные детские комнаты — индивидуальный дизайн, профессиональные интерьеры.
большие детские
Нестандартные дизайнерские решения детских комнат.
большие детские
Креативные детские комнаты — индивидуальный дизайн, профессиональные интерьеры.
большие детские
Креативные детские комнаты — индивидуальный дизайн, профессиональные интерьеры.
большие детские
Нестандартные дизайнерские решения детских комнат.
большие детские
Креативные детские комнаты — индивидуальный дизайн, профессиональные интерьеры.
большие детские
Креативные детские комнаты — индивидуальный дизайн, профессиональные интерьеры.
большие детские
Оригинальные детские комнаты — дизайн, проектирование.
большие детские
Креативные детские комнаты — индивидуальный дизайн, профессиональные интерьеры.
большие детские
Дизайнерские детские комнаты — интерьеры, проекты.
большие детские
Нестандартные дизайнерские решения детских комнат.
Детские (большие детские) — Дизайн интерьера детских — большие детские
большие детские
Оригинальные детские комнаты — дизайн, проектирование.
большие детские
Дизайнерские детские комнаты — интерьеры, проекты.
большие детские
Оригинальные детские комнаты — дизайн, проектирование.
большие детские
Дизайнерские детские комнаты — интерьеры, проекты.
большие детские
Дизайн детской со стенами в насыщенных розовых тонах.
01. 2018
большие детские
Красивые цвета в интерьере детской комнаты.
большие детские
Детская для подростка — дизайн детской комнаты для подростка.
большие детские
Детская для подростка — дизайн детской комнаты для подростка.
большие детские
Дизайн детской комнаты в нежно-розовых оттенках — фото.
большие детские
Нежная, розовая детская комната для девочки-подростка.
большие детские
Дизайн детской спальни в нежно-розовых оттенках.
большие детские
Светло-розовые оттенки в дизайне детской комнаты.
большие детские
Яркие дизайны детских — портфолио.
большие детские
Проект детской с ярко оранжевыми акцентами.
большие детские
Тематика «Юный художник» в оформлении детской комнаты — дизайн-проект.
большие детские
Проект детской в стиле «Художник».
08. 2016
большие детские
«Художественная» детская комната — проект.
большие детские
Детская комната для юной принцессы — проект.
большие детские
Перламутрово-розовая детская на мансарде.
большие детские
Детская с птицами — проект.
большие детские
Дизайн детской комнаты — идеи ремонта и отделки.
большие детские
Дизайн интерьера детской комнаты.
большие детские
Дизайн интерьеров детских комнат.
большие детские
Проект детской комнаты с диванчиком под окном.
большие детские
Проект детской комнаты с футбольным мячом на фотообоях.
большие детские
Проект детской комнаты с бабочками на фотообоях.
большие детские
Проект детской комнаты в бежевых, розовых и пурпурных цветах.
большие детские
Проект детской комнаты с интерьерной ширмой.
большие детские
Проект детской комнаты с бежевыми и розовыми оттенками в интерьере.
большие детские
Детская комната с ширмой — дизайн-проект.
большие детские
Пиратская тематика в интерьере детской комнаты для 2 мальчиков
большие детские
Пиратский стиль в интерьере детской для двух мальчиков
большие детские
Пиратско-приключенческий стиль в дизайне детской комнаты для 2х мальчиков
большие детские
Дизайн детской в пиратском стиле — (дизайн-проект)
большие детские
Фото оформления детских комнат. Дизайн интерьеров детских 2016-2017.
10. 2015
большие детские
Фото оформления детских комнат. Дизайн интерьеров детских 2016-2017.
большие детские
Дизайн интерьера детской комнаты. Сотни фото детских, идеи, тенденции.
большие детские
Дизайн интерьера детской комнаты. Сотни фото детских, идеи, тенденции.
большие детские
Дизайн детской комнаты — интерьерные решения
Расчехление игрушек: почему YouTube запрещает рекламу для детей | Статьи
YouTube запретит таргетировать рекламу зрителям детского контента с 10 декабря. Это значит, что личные данные и предпочтения детей, которые смотрят обзоры игрушек и песенки поющих пальчиков, больше нельзя будет использовать для показа им персональной рекламы. Почему это может обрушить рынок детских видео, но сделать ролики более вменяемыми, разбирались «Известия».
Распаковка игрушек как бизнес
На лужайку с неба падают две плюшевые игрушки. Мальчик и девочка лет 10 с невнятными возгласами подбегают к ним, распаковывают и несколько секунд играют, пока не слышат из-за ограды лай. Они бросают игрушки, бегут на звук и находят там еще две игрушки. Распаковывают, играют, пока не находят новые. В течение 7,5 минут этот сюжет повторяется в разных вариациях.
Так выглядит типичный ролик на канале Kids Diana Show, который посмотрели почти 755 млн раз. На канал, который занимает 27-е место в международном рейтинге YouTube, подписаны 34,4 млн пользователей.
Фото: youtube.com/KidsDianaShow
Распаковка игрушек — один из популярных жанров в детском сегменте YouTube. Несколько таких видео есть у Vlad and Nikita (29,3 млн подписчиков), у Mister Max (14,9 млн подписчиков) и у многих, многих, многих блогеров-детей. Если не выключать функцию автовоспроизведения похожих роликов, распаковки можно смотреть сотни часов подряд.
По подсчетам сервиса WhatStat, упомянутый в начале канал Дианы и чуть менее популярный канал ее брата Ромы принесли семье из Одессы, переехавшей в США, $4,7 млн. А Райан Каджи, звезда канала Ryan ToysReview, который в некотором смысле изобрел распаковку игрушек, в 2018 году заработал $11 млн. На тот момент ему было шесть лет и он уже вошел в рейтинг самых высокооплачиваемых предпринимателей видеосервиса, составленный Forbes.
Конец прекрасной эпохи близок
Деньги дети-блогеры и их родители получают деньги не только за показ товаров в кадре, но и за прероллы, рекламу, которая воспроизводится перед началом роликов. Разным людям прероллы показываются разные. Это делается на основе анализа личных данных, просмотренных до этого роликов, геометок, лайков и многого другого. Как работает таргетирование рекламы в интернете и почему это нормально, «Известия» объясняли на примере британской конторы Cambridge Analytica, которую обвинили в Brexit’е и победе Трампа в 2016 году.
Так вот, с 10 декабря YouTube хочет запретить анализировать данные тех, кто смотрит детский контент (это могут быть не только дети). Значит, реклама перед видео перестанет быть персонализированной. Более общими станут и рекомендации сервиса, какое видео посмотреть следующим. Соответственно, упомянутые в этих видео товары будут показываться не на отобранную маркетологами аудиторию, а на всех подряд.
Фото: Global Look Press/Jochen Tack
«Доходы с YouTube в том виде, который есть сейчас, безусловно, просядут у детских каналов, — считает Кирилл Диденок (основатель музыкального издательства DNK-Music и рекламного агентства DIDENOK TEAM представляет интересы самых популярных детских и молодежных YouTube-каналов СНГ, в общей сложности у них более 50 млн подписчиков). — По поводу цифр уменьшения заработка у всех паника: YouTube обещает, что доходы просядут только на 20%, креаторы уверены, что это все 90%, но никто ничего точного сказать не может».
Кирилл Диденок, продюсер детских и молодежных YouTube-каналов
YouTube особенно активно продвигает те видео, на аудиторию которых есть очередь из рекламодателей (чтобы показать эту рекламу аудитории). Есть рекламодатели, которые планируют потратить определенный бюджет для показа рекламы на определенную аудиторию, и есть ограниченное количество видео, аудитория которых подходит для рекламодателей. Для того чтобы YouTube смог «выкрутить» закупленную брендами рекламу, видеохостингу необходимо дополнительно продвигать данные видео в рекомендации. Поэтому количество просмотров таких видео достигает сотен миллионов.
Вместе с запретом на анализ данных YouTube решил полностью отключить комментарии к рассчитанным на детей видео. И это также повлияет на продвижение, так как «наличие комментариев под видео влияет на органический прирост просмотров и выдачу в рекомендациях и трендах», напомнил Кирилл Диденок.
Кирилл Диденок — основатель музыкального издательства DNK-Music и рекламного агентства DIDENOK TEAM
Фото: из личного архива Кирилла Диденока
В разговоре с «Известиями» он предположил, что «большая часть рекламодателей перестанет показывать свою рекламу в детском контенте, так как каждый из брендов хочет четко идентифицировать свою аудиторию». Диденок ожидает, что в дальнейшем YouTube предложит другие методы монетизации детского контента — например, абонентскую плата за подписку на сервис «YouTube детям». Представители YouTube заявляли о планах перенести детский контент туда и модерировать его алгоритмами и вручную. Пока в новом приложении, по словам продюсера, слишком маленькая аудитория и, соответственно, слишком маленькая монетизация.
YouTube — отражение политики США
Изменения в детском сегменте YouTube происходят на фоне активизации деятельности Федеральной торговой комиссии США. Во-первых, она озаботилась тем, как соблюдается Закон о защите личных сведений детей в интернете. Документ, регламентирующий сбор персональной информации детей младше 13 лет лицами или организациями под юрисдикцией США, вступил в силу в 2000 году.
Представление о границах персональных данных с тех пор сильно изменилось (YouTube заработал в 2005 году). А американская юрисдикция, похоже, перестала иметь такое значение. В начале ноября журналисты The New York Times писали о расследовании в отношении китайского видеосервиса TikTok. Цель расследования — выяснить, передает ли популярный у детей сервис собранные данные властям КНР.
Фото: REUTERS/Dado Ruvic
Во-вторых, торговая комиссия в сентябре грозилась запретить всю рекламу в детских роликах на YouTube. Этому предшествовала жалоба в комиссию надзорной общественной организации Truth in Advertising («Правда в рекламе»). Общественников возмутило, что минимум один продукт из каждого обзора игрушек спонсорский, а ролики не отмечены как рекламные. Претензия серьезная, хотя, по мнению опрошенных «Известиями» психологов, дети до 10 лет не в состоянии понять, что такое реклама.
Детские видео могут стать адекватнее
«С точки зрения безопасности детской психики и сохранения их культурного поля это правильное решения — более тщательно фильтровать показ рекламы. Но важно, чтобы креаторы YouTube не потеряли мотивацию создавать свои ролики с прежним энтузиазмом, ведь основной трафик площадки держится на детских видео», — этой фразой Кирилл Диденок предварил все свои рассуждения о падении доходов блогеров. Есть надежда, что новые ограничения YouTube сделают ролики более безопасными для детей.
Фото: Depositphotos
Понятно, что взрослый человек не может посмотреть на мир глазами ребенка. Но когда подряд смотришь десятки популярных у детей роликов на YouTube, возникает не слишком приятное чувство. Оно похоже на эффект «зловещей долины». Так называют ощущение отвращения, которое вызывает робот, выглядящий почти (но не совсем) как человек.
Писатель и художник Джеймс Бридл объясняет это тем, что видео, ориентированные на детей, бесконечно повторяют себя. В лекции, которую Бридл читал на площадке TED в 2018 году, он говорил о 10 млн найденных им роликах, в которых открывают шоколадные яйца с игрушками: «Я думаю, что их гораздо больше. Это бесконечный поток видео с разными комбинациями материалов. И больше и больше загружают каждый день. Эти видео, как крэк для маленьких детей. Что-то есть в повторении, в постоянном выделении из-за этого дофамина, что подсаживает их».
Ролики с участием детей до 13 лет вообще один из самых популярных видов контента на YouTube, говорится в исследовании Pew Research Center, опубликованном 25 июля. Компания проанализировала более 48 часов видео на 43 тыс. каналов разного профиля — от политических до геймерских. Видео с детьми занимали всего 2% от общего объема роликов, однако у них в среднем втрое больше просмотров.
Писатель и художник Джеймс Бридл объясняет, как названия детских роликов конструируются из трендовых словечек. И как потом ролики снимают исходя из этих названий
Фото: youtube
Популярность такого контента не новость, но вот набирающие по 17 млн просмотров видео с названиями типа «ДЕТИ СУПЕРГЕРОИ СТРОЯТ ПРЯНИЧНЫЙ ДОМИК (ЗНАК СЕРДЕЧКА) СУПЕРГЕРОИ ДЕТИ ИГРАЮТ С ПЛАСТИЛИНОМ И КАРТОНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ» удивили авторов исследования. У Бирдла есть объяснение тому, откуда берутся такие странные названия.
Джеймс Бридл, писатель и художник
Главный способ получать просмотры — а просмотры — это деньги, — засунуть в название популярные слова, термины, тренды. В итоге получается мешанина слов, которая не имеет никакого смысла для человека. Реальная аудитория для этих названий — алгоритмы, которые решают, какое видео похоже на какое, чтобы рекомендовать его пользователю после просмотра.
Но в итоге получается не только бессмысленное название, но и бессмысленный контент. Потому что в этой оптимизированной алгоритмами системе есть реальные люди. Люди, которые снимаются в роликах, сюжеты которых должны соответствовать этим безумным названиям. Как актеры-импровизаторы, чьи выступления отвечают выкрикам миллиона младенцев одновременно. В этом алгоритмическом мире, даже если ты человек, ты должен действовать как машина, чтобы выжить.
Новые большие братья
То, что происходит с детским YouTube, имеет внутренние причины. При этом является частью большого тренда. Соцсети из площадок для создания контента всё больше превращаются в модераторов. Facebook сначала ввела функцию распознавания лиц, которая помогала отмечать друзей на фотографиях, а потом создала софт, чтобы с ней бороться. Но, естественно, не внутри самой соцсети.
Фото: ТАСС/Сергей Коньков
Instagram запретил высказываться о политике и социальных проблемах авторам, чьи видео для внутреннего сервиса IGTV спонсирует. А перед этим объявил, что скоро уберет лайки. Идея вроде бы благая — чтобы люди за этими самыми лайками не гнались. Но по факту это поможет лучше таргетировать рекламные посты. Руководствоваться не количеством лайков, которые постоянно накручивают, а временем, которое пользователи будут смотреть на экране пост.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Молодая жена Евгения Петросяна объяснила, почему не отдает сына в детский сад
12:22, 30.01.2022
Татьяна Брухунова ждет окончания пандемии.
33-летняя Татьяна Брухунова счастливав браке с 76-летним юмористом Евгением Петросяном. В марте 2020 года у пары родился сын Ваган. Мать активно занимается ребенком, всячески развивает и следит за его здоровьем. Вагану совсем скоро исполнится два года, однако пока Татьяна не планирует отдавать его в детский сад. Вчера, отвечая на вопросы в разделе Storiesв микроблога в Instagram, Брухунова объяснила, почему малыш не посещает детское учреждение.
Татьяна Брухунова объяснила, почему не отдает сына в детский сад
«Добрый вечер. Да, конечно. У Вагана полный двор друзей. И компашка в парке недалеко от дома. В детский сад пойдет обязательно. Но пока пандемия не закончится вопрос сада не актуален», — пояснила супруга Евгения Петросяна (орфография и пунктуация авторов здесь и далее даны без изменений. — Прим. ред.).
Добавим, что Брухунова, хоть и не часто показывает фото сына, но довольно регулярно рассказывает о своих принципах воспитания. Так, например, Татьяна делилась в августе, почему не покупает ребенку дорогую одежду. Молодая мама отмечала тогда, что считает бессмысленным одевать малыша в брендовые вещи. По мнению жены Петросяна, можно подобрать интересные наряды и в демократичных магазинах. Кроме того, не нужно тратить большие деньги на вещи, из которых ребенок очень быстро вырастет.
Татьяна Брухунова с сыном Ваганом
Дополним, что осенью молодая мама организовала фотосессию для сына и подобрала ему несколько стильных образов в спокойных оттенках. Тогда же она объяснила, почему не выбрала что-то более яркое для ребенка. В разделе Stories микроблога в Instagram Татьяна объяснила, почему избегает кричащих цветов в одежде Вагана. Татьяна Брухунова подчеркнула, что в гардеробе сына нет ярких цветов, по крайней мере, если речь идет о верхней одежде. А во время съемки пестрые принты и кричащие тона могут помешать сделать стильные снимки. «Мы с фотографом как раз обсуждали, что если детенка приводят в каких-то ярких и кричащих одеждах, то это, на самом деле, большая проблема. Образы спокойных и максимально нейтральных тонов — залог успешной фотосессии», — поведала Брухунова.
Стоит сказать, что периодически появляются слухи о том, что супруга Петросяна вновь беременна. Татьяна резко реагирует на подобные домыслы. В августе она осудила тех, кто написал ей ранее на данную тему, а также призвала свою аудиторию вести себя уважительно по отношению к ней.
Евгений Петросян и Татьяна Брухунова
«Каждый пятый определил, что я там (на фото — Прим. ред.) беременная. Люди, которые мне пишут: “Ой, Татьяна, вы в положении, как это прекрасно” — ни “здравствуйте”, ничего. Ни в форме вопроса, а в форме утверждения, это все пишется грубо… Я считаю, что констатация факта, по их мнению — это грубость. Более того, это нарушение личных границ», — эмоционально высказалась Брухунова. Кроме того, Татьяна подчеркнула, что она не должна терпеть подобное отношение лишь потому, что является публичной личностью и делится в микроблоге снимками из повседневной жизни.
Читайте также:
Молодая жена Евгения Петросяна резко ответила на слухи о своей второй беременности
Молодая жена Евгения Петросяна объяснила, почему не покупает своему годовалому сыну яркую одежду
Молодая жена Евгения Петросяна рассказала, почему не покупает их сыну дорогую одежду
6 губернаторских детских площадок установят в Подольске в 2022 г — Общество
РИАМО (ПОДОЛЬСК) — 2 фев. В Подольске в текущем году установят 6 детских игровых комплексов по программе губернатора Подмосковья Андрея Воробьева, сообщает пресс-служба министерства благоустройства Московской области.
В том числе в селе Сынково на улице Центральной, 5, 6, 7, 8, 9; на проспекте Ленина, 8 и 8А, на ул. Колхозной, 1/6, Некрасова, 1, 2; в мкрн Климовск в лесопарке «Дубки»; на ул. Ленинградской, 11, 15, 17; в п. Железнодорожный, на ул. Большая Серпуховская, 206, 208, 214, 214А, 214бБ; Революции, 4, 6.
Список мест установки детских площадок сформировали органы местного самоуправления на основании решений муниципальных общественных комиссий по результатам интернет-голосования. Оно прошло на портале «Добродел» с 30 августа по 9 сентября 2021 года.
Всего в текущем году в Московской области по программе губернатора установят 229 детских игровых комплексов.
«Перед нами стоит большая задача – сделать комфортным окружающее человека пространство. Мы знаем, как важны детские площадки для маленьких жителей Подмосковья. На протяжении 8 лет реализуем губернаторскую программу по установке игровых комплексов. В этом году продолжим программу – установим еще 229 таких площадок в 56 городских округах», – сказал министр благоустройства региона Михаил Хайкин.
Губернаторские площадки – это большие игровые комплексы площадью 300 кв. м и 450 кв. м с безопасными резиновыми покрытиями яркого цвета. На детских площадках помимо игровых элементов устанавливаются скамьи, урны, информационные стенды.
Ознакомиться с полным адресным перечнем на обустройство и установку детских игровых площадок в рамках реализации Губернаторской программы на 2022 год можно на сайте министерства благоустройства.
Программа губернатора по установке детских площадок стартовала в регионе в 2013 году. Всего за этот период установили более 1,2 тыс. современных игровых площадок.
BabyBIG Использование, побочные эффекты и предупреждения
Непатентованное название: иммуноглобулин против ботулизма (BOT ue lizm im MYOON GLOB yoo lin)
Торговое название: BabyBIG
Класс препарата: Иммунные глобулины
Медицинская проверка на сайте Drugs.com от 17 сентября 2021 г. Автор Cerner Multum.
Что такое BabyBIG?
BabyBIG — это стерилизованный раствор, изготовленный из человеческой плазмы. Он содержит антитела, которые помогают вашему организму защитить себя от инфекции, вызванной токсинами ботулизма типа А и В.
BabyBIG используется для лечения младенческого ботулизма, вызванного токсинами типа A или B. BabyBIG используется у детей в возрасте до 1 года.
BabyBIG также может использоваться для целей, не указанных в данном руководстве.
Предупреждения
Ваш ребенок не должен получать это лекарство, если у него дефицит иммуноглобулина А (IgA) с антителами к IgA.
Ваш ребенок не должен получать «живую» вакцину (от кори, свинки, краснухи, полиомиелита, ротавируса, желтой лихорадки, ветряной оспы) в течение как минимум 3 месяцев после вакцинации BabyBIG.
Перед приемом этого лекарства
Ваш ребенок не должен получать BabyBIG, если у него когда-либо была аллергическая реакция на иммуноглобулин или если у ребенка дефицит иммуноглобулина А (IgA) с антителами к IgA.
Сообщите врачу, если у вашего ребенка когда-либо было:
BabyBIG изготовлен из донорской человеческой плазмы и может содержать вирусы или другие инфекционные агенты. Донорская плазма тестируется и обрабатывается, чтобы снизить риск заражения, но все еще существует небольшая вероятность того, что она может передавать заболевание.Спросите своего врача о любом возможном риске.
Как дается BabyBIG?
Чтобы наилучшим образом участвовать в уходе за ребенком во время лечения с помощью BabyBIG, внимательно следуйте всем инструкциям лиц, осуществляющих уход за ребенком.
BabyBIG вводится внутривенно. Ваш ребенок получит этот настой в условиях клиники или больницы.
BabyBIG обычно назначают однократно.
Во время инфузии будет внимательно наблюдаться за дыханием вашего ребенка, кровяным давлением, уровнем кислорода и другими жизненно важными показателями.
Чтобы убедиться, что BabyBIG не оказывает вредного воздействия, вашему ребенку могут потребоваться дополнительные анализы крови.
Что произойдет, если пропустить дозу?
Поскольку BabyBIG используется в виде однократной дозы, у него нет графика ежедневного дозирования.
Что произойдет при передозировке?
Поскольку BabyBIG вводится медицинским работником в медицинском учреждении, передозировка маловероятна.
Чего следует избегать после приема BabyBIG?
Ваш ребенок не должен получать «живую» вакцину в течение как минимум 3 месяцев после вакцинации BabyBIG. Живые вакцины включают вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи (MMR), ротавируса, брюшного тифа, желтой лихорадки или ветряной оспы (ветрянки). Вакцина может не работать в это время и не полностью защитить вашего ребенка от болезни.
BabyBIG побочные эффекты
Ваш ребенок будет находиться под постоянным наблюдением во время лечения с помощью BabyBIG.
Получите неотложную медицинскую помощь, если у вашего ребенка признаков аллергической реакции: крапивницы; затрудненное дыхание; отек лица, губ, языка или горла.
Немедленно позвоните своему врачу, если у ребенка:
болезненность, покраснение, ощущение тепла, холода или синюшно-багрового цвета на руках или ногах;
нервозность, затрудненное дыхание, посинение губ, бледность кожи;
редкое мочеиспускание или отсутствие мочеиспускания, меньшее количество мокрых подгузников, чем обычно;
пожелтевшая кожа, темная моча;
низкий уровень натрия в организме — спутанность сознания, сильная слабость, рвота, потеря координации или двигательных навыков; или
опухоль вокруг головного или спинного мозга — лихорадка, ригидность затылочных мышц, чувствительность к свету, слабость, сонливость, рвота.
Общие побочные эффекты могут включать:
легкая кожная сыпь или покраснение на лице, груди, спине или животе ребенка;
озноб, боли в теле;
хрипы; или
рвота.
Это не полный список побочных эффектов, могут возникнуть и другие. Спросите у своего доктора о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088.
Какие другие лекарства повлияют на BabyBIG?
Другие лекарства могут повлиять на BabyBIG, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, витамины и растительные продукты.Расскажите своему врачу обо всех ваших текущих лекарствах и о любых лекарствах, которые вы начинаете или прекращаете использовать.
Взаимодействует ли BabyBIG с другими моими препаратами?
Введите другие лекарства для просмотра подробного отчета.
Подробнее о BabyBIG (иммуноглобулин от ботулизма)
Профессиональные ресурсы
Соответствующие руководства по лечению
Дополнительная информация
Помните, храните это и все другие лекарства в недоступном для детей месте, никогда не делитесь своими лекарствами с другими и используйте это лекарство только по назначению.
Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Медицинский отказ от ответственности
Copyright 1996-2022 Cerner Multum, Inc. Версия: 3.01.
Крупный ребенок | Беременность Роды и младенец
Когда у вас рождается ребенок, первое, что люди хотят знать — помимо имени ребенка — это его вес при рождении. Еще до рождения ребенка родители могут начать беспокоиться о его росте и развитии в утробе матери, особенно если им сказали, что у них будет крупный ребенок.Но действительно ли размер имеет значение?
Младенцы бывают всех форм и размеров
Более 9 из 10 детей, родившихся в срок (от 37 до 40 недель), весят от 2,5 до 4,5 кг.
Если ваш ребенок весит 4,5 кг или более при рождении, он считается больше нормы. Это также известно как «макросомия плода» и большая для гестационного возраста (LGA). (Если они весят менее 2,5 кг, их можно считать меньше обычных.)
Как измеряется размер ребенка?
Во время обычных дородовых осмотров ваш врач или акушерка могут оценить рост и размер вашего ребенка, измерив «высоту дна».Это расстояние от лобковой кости до верхней части матки.
УЗИ также может дать специалистам в области здравоохранения представление о том, насколько большим может быть ваш ребенок, но оно не очень точное.
Ваш врач может также проверить уровень амниотической жидкости. Избыток амниотической жидкости, которая окружает ребенка в утробе матери, может указывать на то, что ребенок крупнее среднего, поскольку более крупные дети могут производить больше мочи.
Однако невозможно надежно измерить вес вашего ребенка до его рождения.Во многих случаях женщины, которым говорят, что у них будет крупный ребенок, на самом деле рожают ребенка в пределах нормы.
Почему мой ребенок большой?
Ребенок может быть крупным при рождении из-за генетических факторов, состояния здоровья матери или, в редких случаях, из-за состояния здоровья, из-за которого плод растет слишком быстро.
Несколько факторов могут способствовать большому весу при рождении. Например:
- рост и рост родителей ребенка
- , если ребенок мальчик (мальчики, как правило, крупнее девочек)
- наличие старших братьев и сестер (вероятность макросомии плода увеличивается с каждой беременностью)
- предыдущая беременность, при которой ребенок был крупным
- просрочен более чем на 2 недели
- если у матери диабет во время беременности
- , если мать сильно набирает вес во время беременности или страдает ожирением
- , если матери 30 лет и старше
В некоторых случаях вес при рождении выше нормального не имеет четкой причины и не может быть объяснен.
Рождение крупного ребенка
Большинство крупных детей весом более 4,5 кг , а не рождаются тяжело. Но есть еще некоторые риски, связанные с рождением крупного ребенка.
Роды могут занять больше времени и с большей вероятностью могут привести к осложнениям. Существует повышенный риск применения щипцов, вакуумных родов или кесарева сечения, а также родовых травм у матери или ребенка.
Существует связь между макросомией плода и дистоцией плеча.Дистоция плеча возникает во время вагинальных родов, когда голова ребенка родилась, но одно из плеч застревает позади тазовой кости матери. Плечи ребенка должны быть быстро освобождены, чтобы тело ребенка также могло родиться, и он мог начать дышать.
Дистоция плеча может произойти во время любых родов. По крайней мере, половина всех детей с дистоцией плеча при рождении весят менее 4 кг.
Крупные дети могут родиться через обычные вагинальные роды, но лучше рожать там, где есть доступ к специализированным медицинским услугам, на тот случай, если что-то пойдет не по плану.Каждая беременность и роды уникальны, поэтому поговорите со своим врачом или акушеркой о наилучшем месте для родов.
После рождения крупного ребенка
Поскольку многие крупные дети рождаются у матерей с диабетом, некоторым детям потребуется помощь в регулировании уровня сахара в крови после рождения. В более позднем возрасте риск детского ожирения или избыточного веса может увеличиться, и у ребенка могут развиться другие проблемы с обменом веществ.
Ребенку крупнее среднего может потребоваться помощь при дыхании после рождения, поэтому его могут госпитализировать в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или отделение специальной помощи (ОПН).
Существует также повышенный риск желтухи (пожелтение кожи) среди крупных детей.
Независимо от размера при рождении, за весом ребенка после рождения всегда тщательно следят, чтобы убедиться, что он здоров и правильно растет. Но важен не только их вес. То, насколько хорошо они питаются, а также количество мокрых подгузников и какашек, которые они производят ежедневно, также могут указывать на то, что с вашим ребенком все в порядке.
Можно ли избежать крупного ребенка?
Часто вы ничего не можете сделать, чтобы избежать рождения большого или маленького ребенка.Но следить за собой во время беременности важно для всех женщин. Вы должны учитывать:
Куда обратиться за помощью
Всегда сначала поговорите со своим врачом, акушером или акушеркой, если вас беспокоит ваша беременность, ваше собственное здоровье или здоровье вашего ребенка.
Если вы беспокоитесь о росте вашего ребенка или о том, как макросомия плода может повлиять на вас как на маму, позвоните в отдел беременности, родов и младенцев по телефону 1800 882 436, чтобы поговорить с медсестрой по охране здоровья матери и ребенка.
BabyBIG (иммунный глобулин против ботулизма для внутривенного введения) дозировка, показания, взаимодействие, побочные эффекты и многое другое.
IV Несовместимость
Добавка
IV Совместимость
Раствор
Натрия хлорид для инъекций USP или один из следующих растворов декстрозы (с добавлением или без добавления NaCl): 2,5% декстроза в воде, 5% декстроза в воде, 10% декстроза в воде или 20% растворе декстрозы в воде
В/в препарат
В/в вливание
100 мг ± 20 мг лиофилизированного иммуноглобулина на однодозовый флакон
Восстановите лиофилизированный порошок в 2 мл стерильной воды для инъекций USP, чтобы 50 мг/мл раствора BabyBIG.Двусторонняя игла для переноса или большой шприц подходят для добавления воды для восстановления. При использовании двусторонней иглы для переноса вставьте сначала один конец во флакон с водой. Лиофилизированный порошок поставляется в вакуумном флаконе; следовательно, вода должна перекачиваться всасыванием (струя воды должна быть направлена в сторону флакона). После того, как вода будет перенесена в вакуумированный флакон, необходимо сбросить остаточный вакуум, чтобы ускорить растворение.
Аккуратно поверните контейнер, чтобы смочить весь порошок.Для растворения порошка должен быть предоставлен примерно 30-минутный интервал. НЕ Встряхивать флакон, так как это может привести к пенообразованию.
Перед введением осмотрите BabyBIG на наличие твердых частиц и изменение цвета. Вливайте раствор только в том случае, если он бесцветный, не содержит твердых частиц и не мутный.
Для предотвращения передачи вирусов гепатита или других инфекционных агентов от одного человека к другому используйте стерильные одноразовые шприцы и иглы. Никогда не используйте повторно шприцы и иглы.
Внутривенное введение
Не разбавляйте BabyBIG перед инфузией.
Начинайте инфузию в течение 2 часов после завершения разведения и заканчивайте в течение 4 часов после разведения, за исключением случаев, когда инфузия временно прерывается из-за побочных реакций. Во время инфузии постоянно контролируйте показатели жизнедеятельности.
Вводят внутривенно, используя трубку малого объема и инфузионный насос постоянного действия (т. е. насос IVAC или аналогичный) через отдельный внутривенный катетер.
Если необходимо использовать уже существующую линию, не разбавляйте BabyBIG любым из растворов более чем 1:2.
Хранение
Храните флакон с лиофилизированным продуктом при температуре от 2° до 8°C (от 35,6° до 46,4°F). Не храните BabyBIG в восстановленном состоянии.
Используйте восстановленный BabyBIG в течение 2 часов.
Не использовать по истечении срока годности и утилизировать неиспользованный продукт в соответствии с местными требованиями.
Почему рождаются большие дети? Развенчание мифов о макросомных детях
Роды никогда не бывают легкими. А услышать от врача, что ваш самородок не такой уж и маленький, может вызвать у будущих мам дополнительное беспокойство.
БОЛЬШЕ ИЗ МИЧИГАНА: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку
Большие дети могут представлять собой проблему, но не такую большую, как могут опасаться родители.
«Существует множество мифов, — говорит Дэвид Марцано, доктор медицинских наук, акушер-гинеколог женской больницы фон Фойгтландер Мичиганского университета.
Медицинский термин для крупного ребенка — макросомия. Новорожденный получает это обозначение, если он или она весит 8 фунтов 13 унций или больше при рождении.
По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, около 8 процентов родов в стране приходится на детей с макросомией.Но только 1 процент новорожденных весит 9 фунтов 9 унций или больше.
Марцано развенчал некоторые мифы, которые он слышит от будущих мам:
Миф: предсказания размера ребенка всегда верныМарцано использует три метода для предсказания размера ребенка, но он с готовностью признает, что они далеко не надежны. Во-первых, это маневр Леопольда, при котором врач держит обе руки на животе матери, чтобы ощупать части ребенка, чтобы определить размер и расположение в матке.
«После нескольких лет опыта вы довольно хорошо можете предсказывать, насколько большим будет ребенок, используя этот метод, но иногда вы удивляетесь», — говорит Марцано, родивший самого крупного ребенка в своей карьере в первый день. о его стажировке: 12-фунтовый пучок радости на 6 унций.
Он также проводит собственное исследование, спрашивая пациентку об истории ее рождения и используя навыки наблюдения, чтобы увидеть, не являются ли оба родителя необычно высокими или тяжелыми, что часто является хорошим предиктором более крупного ребенка.
Последним инструментом является УЗИ в третьем триместре.Но прогнозы с использованием этой технологии могут отличаться на целых 20 процентов, а это означает, что ребенок, который, как ожидается, будет весить 10 фунтов, может быть где-то от 8 до 12 фунтов. По словам Марцано, это наименее точный инструмент на поздних сроках беременности.
Миф: беременные женщины, которые набирают вес, рожают более крупных детейМарцано видел свою долю пациенток, которые говорят, что они больше, чем их предыдущая беременность, или почти ничего не прибавили по сравнению с их последним ребенком.
СМОТРИТЕ ТАКЖЕ: Беременные и хотите получить совет по здоровому увеличению веса? Google не лучший выбор
Это не так важно: «У меня были крошечные женщины, которые практически не набрали вес и которые регулярно занимаются спортом, рожали крупных детей», — говорит он.«Это заставляет меня думать, хм, природа странная».
Матери с неконтролируемым диабетом, как ранее существовавшим, так и гестационным, который впервые развивается во время беременности, подвергаются более высокому риску рождения детей с макросомией.
К другим влиятельным факторам относятся матери с ожирением, те, у кого в анамнезе была макросомия, и дети с запозданием.
Мамы с диабетом, будь то гестационный или ранее существовавший сахарный диабет, должны контролировать свой сахар с помощью диеты и физических упражнений, чтобы избежать высокого уровня сахара, объясняет Марцано.
Причина? Женщины с высоким уровнем сахара пропускают эту глюкозу через плаценту. Поджелудочная железа ребенка чувствует это и вырабатывает больше инсулина, чтобы справиться с более высоким содержанием сахара, процесс, который превращает его в жир. Конечным результатом может стать более крупный ребенок.
Между тем, более высокий уровень сахара представляет опасность для ребенка после рождения.
«Этот ребенок должен находиться под пристальным наблюдением в течение нескольких часов, потому что он привык выделять больше инсулина из-за маминого сахара», — говорит Марцано. «Когда вы пережимаете пуповину, вы лишаете ребенка запаса сахара, и уровень сахара в крови ребенка падает, потому что в нем больше инсулина.
Миф: Беременная должна есть за двоихДолжна ли будущая мама сворачиваться вдвое во время еды?
— Это миф, — говорит Марцано. «Вероятно, это пришло из хорошего места давным-давно, когда недоедание было проблемой, но это не большая проблема в Соединенных Штатах».
Марцано говорит, что совсем недавно врачи советовали каждой беременной женщине набрать от 30 до 40 фунтов. Теперь рекомендации зависят от начального веса мамы. Матери со средним весом должны набрать от 20 до 30 фунтов; женщины с избыточным весом должны стремиться к 10 фунтам.Женщины с ожирением должны сохранять тот же вес, в то время как женщины с морбидным ожирением могут терять вес даже во время беременности.
«Сведение к минимуму прибавки в весе — лучшая цель, чем советовать кому-то похудеть, но сообщать, что это может предотвратить увеличение веса на 50 фунтов», — говорит Марцано.
Миф: Вегетарианская диета предотвращает макросомиюОтказ от стейка и морепродуктов не повлияет на вес новорожденного.
«Нет никаких доказательств того, что вегетарианец имеет меньший риск рождения большого ребенка, чем человек, придерживающийся обычной диеты», — говорит Марцано.
В то время как здоровый образ жизни может положительно повлиять на растущего ребенка, генетика также может играть большую роль, особенно когда речь идет о таких состояниях, как гестационный диабет.
«Мама часто не может повлиять на гормоны, связанные с гестационным диабетом, и более высокий уровень сахара в крови, вызванный этими гормонами, может привести к более быстрому росту плода», — говорит Марцано, добавляя, что это состояние может возникать даже у женщин, у которых нет диабета. факторы риска.
Миф: крупные дети должны рождаться с помощью кесарева сеченияРиск осложнений как для мамы, так и для ребенка увеличивается с размером новорожденного, но это не означает, что необходимо кесарево сечение, говорит Марцано.И пациент, и врач обсудят риски и проконсультируются с коллегами-медиками.
Если несколько признаков указывают на то, что ребенок будет весить более 9 фунтов 9 унций, Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает кесарево сечение.
Если пациентка выбирает традиционные роды, пациентке сообщается, что ей может быть сделана эпизиотомия (хирургический надрез, сделанный на входе во влагалище) или могут возникнуть разрывы влагалища, поскольку может использоваться специальное оборудование, такое как щипцы.
Одной из наиболее распространенных проблем во время вагинальных родов является дистоция плеча, которая возникает, когда плечо ребенка застревает под лобковой костью матери.Это считается неотложной медицинской помощью, потому что ребенок застревает в родовых путях, а пуповина сдавливается, перекрывая подачу кислорода.
Чтобы извлечь ребенка, врачу придется выполнить несколько маневров, чтобы снять дистоцию плеча. Это может включать перелом ключицы ребенка, если это не произошло естественным путем в процессе родов. Может произойти необратимое повреждение нерва или паралич, что сделает руку слабой или непригодной для использования.
Если это не поможет двигать ребенка, может произойти гибель плода.
Тем не менее, Марцано меньше всего хочет пугать будущих мам. Он знает, что осознание — это ключ к принятию взвешенного решения, свободного от неправды или мифов.
Каковы показания для индукции или кесарева сечения для крупного ребенка?
Насколько распространены крупные дети?
Примерно каждый десятый ребенок в Соединенных Штатах (США) рождается крупным. В целом, 8,9% всех детей, рожденных в возрасте 39 недель или позже, весят от 8 фунтов 13 унций до 9 фунтов 15 унций и 1.3% рождаются с весом 9 фунтов 15 унций. или более (статистика естественного движения населения США, 2019 г.). В Таблице 1 вы можете увидеть отдельно перечисленные проценты детей, рожденных людьми, не страдающими диабетом, по сравнению с детьми, рожденными людьми с гестационным диабетом и диабетом типа I или типа II.
Какие факторы связаны с рождением крупных детей? Крупные дети рождаются в семьях (на это влияет генетика), и чаще рождаются крупные дети мужского пола (Araujo Júnior et al. 2017). Как видно из таблицы 1, у людей с диабетом до или во время беременности чаще рождаются крупные дети по сравнению с людьми, не страдающими диабетом.Другие факторы, связанные с крупными детьми, включают наличие более высокого индекса массы тела (ИМТ) до беременности, более высокую прибавку в весе во время беременности, пожилой возраст, переношенную беременность и наличие в анамнезе крупного ребенка (Araujo Júnior et al. 2017; Руи-Сюэ и др., 2019 г.; Фанг Фанг и др., 2019 г.).
Среди людей с гестационным диабетом исследователи обнаружили, что более высокий уровень сахара в крови при первом диагнозе повышает вероятность рождения ребенка, крупного для гестационного возраста. (Мецгер и др.2008). Однако беременные женщины, которые контролируют свой гестационный диабет с помощью диеты, физических упражнений или лекарств, могут снизить свои шансы на рождение крупного ребенка до нормального уровня (или около 7%) (Landon et al. 2009).
Кроме того, имеются доказательства высокого качества из 15 рандомизированных исследований, показывающие, что беременные родители, которые занимаются спортом (как с диабетом, так и без), имеют значительное снижение по сравнению с теми, кто не занимается спортом во время беременности (Davenport et al. 2018).
Каков обычный уход за детьми с подозрением на большой вес?Наиболее подробные данные о типичном уходе за крупными детьми, которые у нас есть, получены в США.S. Опрос матерей III, опубликованный в начале 2010-х годов. Хотя только один из десяти детей рождается крупным, исследователи обнаружили, что две из трех семей в США проходили УЗИ в конце беременности, чтобы определить размер их ребенка, и одной из трех семей, участвовавших в исследовании, сказали, что их дети были слишком большой. В конце концов, средний вес при рождении их предполагаемых «больших детей» составлял всего 7 фунтов 13 унций. (Деклерк, Сакала и др., 2013).
Из людей, которым сказали, что их ребенок становится большим, двое из трех сказали, что их лечащий врач обсуждал стимуляцию родов из-за предполагаемого большого ребенка, а каждый третий сказал, что их лечащий врач говорил о планировании кесарева сечения из-за большого младенец.
Большинство семей, чьи воспитатели говорили о индукции для крупного ребенка, в конечном итоге стимулировались медикаментозно (67%), а остальные пытались самостоятельно вызвать роды естественными методами (37%). Почти каждый пятый респондент сказал, что им не предлагали выбора, когда дело дошло до индукции — другими словами, им сказали, что они должны быть стимулированы для предполагаемого крупного ребенка.
Когда медицинские работники подняли вопрос о планировании кесарева сечения для подозреваемого крупного ребенка, каждая третья семья в конечном итоге сделала плановое кесарево сечение.Двое из пяти респондентов опроса сказали, что дискуссия строилась так, как будто не было других вариантов — что им нужно сделать кесарево сечение для предполагаемого крупного ребенка.
В конце концов опасения медицинских работников по поводу подозрения на крупный ребенок стали четвертой по частоте причиной индукции (составляя 16% всех индукций) и пятой по частоте причиной кесарева сечения (составляя 9% всех кесаревых сечений). . Более половины всех рожениц (57%) считали, что индукция необходима с медицинской точки зрения, если медицинский работник подозревает, что ребенок крупный.
Итак, в США большинство женщин проходят ультразвуковое исследование в конце беременности, чтобы оценить размер ребенка, и, если ребенок кажется крупным, лечащий врач обычно рекомендует либо индукцию, либо плановое кесарево сечение. Основан ли этот подход на доказательствах?
Этот подход основан на пяти основных допущениях:
- У крупных детей повышен риск застревания плеч (также известного как дистоция плеча).
- Крупные дети подвержены более высокому риску других врожденных проблем.
- Мы можем точно сказать, будет ли ребенок большим.
- Индукция предотвращает рост ребенка, что снижает риск кесарева сечения.
- Плановое кесарево сечение для крупного ребенка только полезно; то есть у них нет серьезных рисков, которые могли бы перевесить преимущества.
Реальность № 1. Хотя верно то, что 7-15% крупных детей испытывают трудности с рождением плеч, большинство из этих случаев лечится лечащим врачом без каких-либо вредных последствий для ребенка.Постоянные травмы нервов из-за заклинивания плеч случаются у 1 из каждых 555 детей весом от 8 фунтов до 13 унций. и 9 фунтов 15 унций, и 1 из каждых 175 детей весом 9 фунтов 15 унций. или больше.
Одной из основных проблем крупных детей является дистоция плечевого сустава («дистох шах»). Дистоция плечевого сустава определяется как состояние, при котором плечи застревают настолько, что медицинскому работнику приходится предпринимать дополнительные физические действия или маневры, чтобы помочь вытащить ребенка.
В прошлом исследователи называли дистоцию плеча «величайшим кошмаром акушера» (Chauhan 2014).Опасения при дистоции плечевого сустава заключаются в том, что ребенок может не получить достаточного количества кислорода, если голова высунута наружу, но вскоре после этого тело не выйдет наружу. Существует также риск того, что ребенок получит постоянное повреждение нервов плеч.
Одна из причин, по которой медицинские работники опасаются дистоции плеча, заключается в том, что если ребенок получает травму во время или после дистоции плеча, этот тип травмы является частой причиной судебных разбирательств. В исследовании, проведенном в Мичиганском университете, исследователи обнаружили, что половина всех родителей, чьи дети лечились от травм, связанных с дистоцией плеча, обращались в суды (Domino et al.2014).
Как часто возникает дистоция плеча? Исследователи, объединившие результаты десяти исследований, обнаружили, что дистоция плеча возникает у 6% детей с массой тела более 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) по сравнению с 0,6% у некрупных детей (Beta et al. 2019). Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций), 14% страдали дистоцией плеча.
Точно так же одно высококачественное исследование, в котором отдельно рассматривались беременные с диабетом и без него, показало, что у людей без диабета дистоция плеча достигала 0.65% младенцев с массой тела менее 8 фунтов 13 унций. (6,5 случаев на 1000 родов), 6,7% детей весом от 8 фунтов до 13 унций. и 9 фунтов, 15 унций. (60 из 1000) и 14,5% детей весом 9 фунтов 15 унций. или больше (145 из 1000) (Rouse et al. 1996).
Частота плечевой дистоции была намного выше у крупных детей, у родителей которых был диабет типа I и II (2,2% детей с массой тела менее 8 фунтов, 13 унций, 13,9% детей с массой тела от 8 до 13 фунтов). унцияи 9 фунтов 15 унций, и 52,5% младенцев, которые весили более 9 фунтов 15 унций) (Rouse et al. 1996).
Нам не удалось найти точные данные о проценте людей с гестационным диабетом, у которых родился ребенок с дистоцией плеча, поскольку эти показатели меняются в зависимости от уровня сахара в крови каждого человека. Однако есть убедительные доказательства того, что лечение гестационного диабета резко снижает вероятность рождения крупного ребенка и дистоции плеча. Мы освещаем фактические данные о лечении гестационного диабета (ссылка на доказательства, основанные на рождении.com/inductionGDM) в нашей фирменной статье Evidence Based Birth® о индукции гестационного диабета.
Интересно отметить, что люди с высоким уровнем сахара в крови во время беременности подвергаются повышенному риску дистоции плеча во время родов, даже если ребенок не крупный. Это связано с тем, что вес может по-разному распределяться у ребенка, когда у его гестационного носителя высокий уровень сахара в крови. Вероятность возникновения проблем выше, если размер головы ребенка относительно мал по сравнению с размером его плеч и живота (Kamana et al.2015).
Несмотря на то, что крупные дети подвержены более высокому риску дистоции плеча, по крайней мере половина всех случаев дистоции плеча приходится на детей меньшего или нормального роста (Morrison et al., 1992; Nath et al., 2015). Это связано с тем, что в целом рождается больше маленьких и нормальных детей, чем крупных. Другими словами, частота дистоции плеча выше у более крупных детей, но абсолютные цифры примерно одинаковы у более крупных и более мелких детей. К сожалению, исследователи обнаружили, что невозможно точно предсказать, у кого будет дистоция плеча, а у кого нет (Foster et al.2011).
Поскольку по крайней мере половина случаев дистоции плеча возникает у детей небольшого роста, и мы не можем предсказать, у кого будет дистоция плеча, дистоция плеча всегда будет возможна во время родов. То есть риск может быть устранен только в том случае, если все дети родятся путем кесарева сечения. Поскольку требовать от всех кесарева сечения неэтично и непрактично, для медицинских работников важно подготовиться к возможной дистоции плеча.
Другие ресурсы по устранению дистоции плеча:
- Медицинские работники могут помочь предотвратить дистоцию плеча и справиться с ней.Для получения дополнительной информации прочитайте эту статью о дистоции плеча от Midwife Thinking.
- Щелкните здесь, чтобы просмотреть презентацию в формате PowerPoint из учебного курса по дистоции плеча, проведенного в Соединенном Королевстве.
- Spinning Babies предлагает онлайн-курс повышения квалификации по устранению дистоции плеча. Вы также можете скачать бесплатный PDF-файл о методе FLIP-FLOP для лечения дистоции плеча здесь.
- В этом видео и в этой статье описывается, как медицинские работники могут использовать технику, называемую «маневр плечами», для устранения дистоции плеча (Sancetta et al.2019).
- Королевский колледж акушеров и гинекологов опубликовал здесь рекомендации (последний пересмотр в 2017 г.) по прогнозированию, предотвращению и лечению дистоции плеча.
Паралич плечевого сплетения
Дистоция плеча сама по себе не считается «плохим исходом». Это плохой исход, если травма возникает вместе с дистоцией плеча (личное сообщение, Emilio Chavirez, MD, FACOG, FSMFM). Хотя в большинстве случаев дистоцию плечевого сустава можно безопасно лечить во время родов, некоторые из них могут привести к повреждению нерва у ребенка, называемому параличом плечевого сплетения.
Паралич плечевого сплетения, который приводит к слабости или параличу руки, плеча или кисти, возникает примерно у 1,3 из каждых 1000 вагинальных родов в США и других странах. У ребенка не обязательно должна быть дистоция плеча, чтобы возник паралич плечевого сплетения — фактически, 48–72% случаев паралича плечевого сплетения происходят без дистоции плеча. Однако, когда паралич плечевого сплетения возникает одновременно с дистоцией плеча, вероятность судебного разбирательства выше, чем в случае паралича плечевого сплетения, не связанного с дистоцией плеча (Chauhan et al.2014).
Хотя паралич плечевого сплетения встречается редко, он также может возникать у детей, рожденных с помощью кесарева сечения. В одном исследовании, в котором приняли участие 387 детей с параличом плечевого сплетения, 92% родились естественным путем, а 8% родились с помощью кесарева сечения (Chang et al., 2016). Другие исследователи обнаружили, что паралич плечевого сплетения возникает примерно у 3 из 10 000 кесаревых сечений (Chauhan et al., 2014).
У некоторых младенцев с параличом плечевого сплетения (около 10-18%) в конечном итоге возникает необратимая травма, определяемая как слабость в руке или плече, которая сохраняется более года после рождения.По оценкам, в США от 35 000 до 63 000 человек живут с необратимыми травмами плечевого сплетения (Chauhan et al. 2014). Для статьи в блоге о том, каково это расти с параличом плечевого сплетения, прочитайте историю Николы здесь.
В 2019 году исследователи объединили пять исследований о рисках повреждения плечевого сплетения при беременности с детьми весом более 8 фунтов 13 унций. по сравнению с теми, у кого были маленькие дети (Beta et al 2019). У крупных детей было значительно больше повреждений плечевого сплетения (0.74% против 0,06%). Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов 15 унций), этот показатель возрастал до 1,9%.
В недавнем исследовании младенцев, которые все были чрезвычайно крупными при рождении (> 5000 г или> 11 фунтов), у 17 из 120 младенцев, рожденных естественным путем, была дистоция плеча, а у троих из этих 17 был временный паралич плечевого сплетения, который зажил в течение шести лет. месяцев — при общей частоте около 1 случая паралича плечевого сплетения на 40 чрезвычайно крупных детей, рожденных естественным путем (Hehir et al., 2015).
В 1996 г. Роуз и соавт.опубликованы показатели дистоции плеча и паралича плечевого сплетения в зависимости от веса младенца. Используя данные о постоянной нетрудоспособности, опубликованные Chauhan et al. в 2014 году мы создали таблицу, которая помогает показать разницу между весовыми группами.
Важно отметить, что исследования показали, что, когда медицинские работники проходят ежегодное межпрофессиональное обучение (это означает, что врачи, медсестры и акушерки проходят совместную подготовку в одной команде) о том, как справляться с дистоцией плечевого сустава, они могут снизить, а в некоторых случаях устранить, плечевую дистоцию. паралич сплетения у детей с дистоцией плечевого сустава (Crofts et al.2016). Врачи пытались перенять этот успешный тренинг (называемый «PROMPT») из Соединенного Королевства и внедрить его в США. Результаты в Университете Канзаса показали снижение, а затем, в конечном итоге, ликвидацию постоянных случаев паралича плечевого сплетения благодаря ежегодным тренингам PROMPT. (Вайнер и др., 2015).
Нажмите здесь, чтобы посмотреть новостной видеоролик об обучении PROMPT. Чтобы посетить веб-сайт фонда PROMPT, нажмите https://www.promptmaternity.org/.
Может ли ребенок умереть от дистоции плеча?Летальные исходы от дистоции плеча возможны, но редки.В 1996 году исследователи изучили все исследования, в которых сообщалось о частоте смертности из-за дистоции плеча. В 15 исследованиях было зарегистрировано 1100 случаев дистоции плеча и ни одного летального исхода (уровень смертности 0%). В двух других исследованиях уровень младенческой смертности составил 1% (один ребенок из 101 «умер при родах», возможно, из-за дистоции плеча) и 2,5% (один ребенок умер из 40 случаев дистоции плеча) (Rouse et al. др. 1996).
В исследовании, опубликованном Hoffman et al. в 2011 году исследователи наблюдали за 132 098 женщин, которые родили в срок живого ребенка в положении головой вперед.Около 1,5% детей имели дистоцию плеча (2018 случаев), из них 101 новорожденный был травмирован. Большинство травм были параличом плечевого сплетения или переломами ключицы. Из 101 раненого младенца не было смертей и шесть случаев повреждения головного мозга из-за нехватки кислорода. У шести детей с поврежденным мозгом между рождением головы и тела прошло в среднем 11 минут.
Предположение № 2: Большие дети могут привести к более высокому риску проблем со здоровьем и осложнений.Реальность № 2. Риск осложнений при крупном ребенке увеличивается по всему спектру (низкий риск при весе 8 фунтов 13 унций, более высокий риск при весе 9 фунтов 15 унций и самый высокий риск при 11+ фунтах). . Кроме того, «подозрение» лица, осуществляющего уход, в отношении крупного ребенка сопряжено с определенным набором рисков.
Незапланированное кесарево сечениеИсследователи объединили 10 исследований (так называемый метаанализ) и обнаружили, что у детей с массой тела при рождении более 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) роды чаще заканчиваются кесаревым сечением (Beta et al.2019). В этих исследованиях средний показатель частоты кесарева сечения составил 19,3% для крупных детей по сравнению с 11,2% для некрупных детей. Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций), частота кесарева сечения увеличивалась до 27%. Как мы обсудим, «подозрение» медицинского работника в отношении крупного ребенка может повлиять на вероятность того, что он порекомендует кесарево сечение во время родов.
Разрывы промежностиВ метаанализе, опубликованном Beta et al. (2019), в пяти исследованиях было обнаружено значительное увеличение вероятности тяжелых разрывов у крупных детей, в то время как в трех исследованиях разницы не было обнаружено.Когда исследователи объединили результаты всех восьми исследований, общий результат показал, что у тех, кто рожает крупных детей, чаще возникают серьезные разрывы промежности, также известные как разрывы 3-й или 4-й степени. Риск сильного разрыва составил 1,7% при рождении крупных детей по сравнению с 0,9% при рождении некрупных детей. Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов 15 унций), частота серьезных разрывов составляла 3%.
Крупнейшее исследование (с участием более 350 000 беременных из больниц Национальной службы здравоохранения) изучало разрывы 3-й степени и показало, что показатель равен нулю.87% с крупными детьми по сравнению с 0,45% без детей (Jolly et al. 2003). В этом исследовании беременные с крупными детьми также чаще имели более длительные первый и второй этапы родов и чаще использовали вакуум и щипцы. Увеличение использования вакуума и щипцов среди крупных детей, вероятно, способствовало увеличению тяжелых разрывов.
Второе крупнейшее исследование, включавшее более 146 000 родов в больницах в Калифорнии в период с 1995 по 1999 год, выявило более высокую частоту разрывов 4-й степени у крупных детей, рожденных естественным путем (Stotland et al.2004). Однако частота разрывов 4-й степени в этом исследовании была очень высокой, даже среди детей с нормальным весом (1,5%), и авторы не описали, сколько рожениц перенесли эпизиотомию, которая является основной причиной тяжелых разрывов.
Несмотря на то, что рождение большого ребенка может быть фактором риска сильных слез, может быть полезно сравнить этот риск с другими ситуациями, которые также могут увеличить риск слез. Например, одно крупное исследование показало, что риск сильного разрыва у крупного ребенка колеблется от 0.от 2% до 0,6% (Weissmann-Brenner et al. 2012). Другие исследователи обнаружили, что вакуумная доставка увеличивает риск серьезного разрыва в 11 раз. Так, если ваш исходный риск составлял 0,2%, то при использовании вакуума он увеличился бы до 2,2%, а использование щипцов увеличивает риск серьезного разрыва в 39 раз (с 0,2% до 7,8%) (Шейнер и др., 2005). .
Послеродовое кровотечениеИсследователи объединили девять исследований, в которых сообщалось о послеродовом кровотечении у женщин, родивших крупных детей, по сравнению с теми, кто родил детей меньшего размера (Beta et al.2019). Они обнаружили более высокий уровень кровотечения у детей весом более 8 фунтов 13 унций. (4,7% против 2,3%). Когда вес при рождении превышал 4500 граммов (9 фунтов 15 унций), частота послеродовых кровотечений составляла 6%. Однако неясно, связана ли эта более высокая частота послеродовых кровотечений с самими крупными младенцами или индукцией и кесаревым сечением, которые медицинские работники часто рекомендуют при подозрении на крупный ребенок (Fuchs et al. 2013), поскольку обе эти процедуры могут увеличить риск послеродового кровотечения (Magann et al.2005).
Осложнения у новорожденныхОдно исследование сравнило 2766 крупных детей с таким же количеством детей с нормальным весом при рождении. Все дети, участвовавшие в исследовании, были рождены от родителей, не страдающих диабетом (Линдер и др. Исследователи обнаружили, что у крупных детей после рождения чаще наблюдался низкий уровень сахара в крови (1,2% против 0,5%), временное учащенное дыхание (также известное как « транзиторное тахипноэ» или «влажное легкое», 1,5% против 0,5%), высокая температура (0,6% против 0,1%) и родовая травма (2% против 0,5%).0,7%).
Исследователи не сказали, подозревали ли медицинские работники, что дети были большими до начала родов, или уход за ними осуществлялся по-другому. Больше крупных детей в этом исследовании было рождено с помощью кесарева сечения (33% против 15%), что могло сыграть роль в более высоких показателях проблем с дыханием, поскольку проблемы с дыханием чаще встречаются у детей, рожденных с помощью кесарева сечения.
Родовые переломы, переломы ключиц или рук встречаются редко, но чаще встречаются у крупных детей.Исследователи объединили результаты пяти исследований и обнаружили, что частота переломов при рождении среди детей весом более 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) составляла 0,54% по сравнению с 0,08% среди детей небольшого роста (Beta et al. 2019). Когда дети весили более 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций), частота переломов увеличивалась до 1,01%.
МертворождениеНекоторые врачи рекомендуют кесарево сечение при подозрении на крупный ребенок, поскольку считают, что существует более высокий риск мертворождения.
В 2014 году исследователи опубликовали исследование, в котором они обратились к истории 784 576 родов, произошедших в Шотландии в период с 1992 по 2008 год.В них были включены все дети, рожденные в срок или позже срока (между 37 и 43 неделями). Они не включали многоплодных детей или младенцев, умерших от врожденных аномалий (Moraitis et al. 2014).
Младенцы в этом исследовании были сгруппированы в соответствии с их размером для гестационного возраста — от 4-го до 10-го процентиля, от 11-го до 20-го процентиля, от 21-го до 80-го процентиля (считается нормальной группой), от 81-го до 90-го процентиля, от 91-го до 97-го процентиля и от 98-го до 100-го процентиля. процентиль. Гестационный возраст каждого ребенка был подтвержден ультразвуковыми исследованиями, проведенными в первой половине беременности.
В этом исследовании было зарегистрировано 1157 мертворождений, и риск мертворождения был самым высоким в группах с самыми маленькими детьми (от 1-го до 3-го и от 4-го до 10-го процентилей). Третий по величине риск смерти от мертворождения наблюдался у детей, вес которых находился в диапазоне от 98-го до 100-го процентиля (чрезвычайно большой для гестационного возраста). Используя кривую роста Американской академии педиатрии для гестационного возраста, процентили от 98-го до 100-го будут примерно эквивалентны ребенку, рожденному с весом 9 фунтов., 15 унций. или больше в 41 неделю.
Между тем, самые низкие показатели мертворождения были у детей, которые находились в 91-м и 97-м процентилях. Увеличение риска мертворождения в самой большой группе (от 98-го до 100-го процентиля) было частично объяснено диабетом биологического родителя; однако также был более высокий риск необъяснимого мертворождения для детей в диапазоне от 98-го до 100-го процентиля. В целом, абсолютный риск мертворождения у очень крупного для гестационного возраста ребенка (от 98-го до 100-го процентиля) между 37 и 43 неделями составляет около 1 на 500, по сравнению с 1 на 1000 для детей, находящихся в диапазоне от 91-го до 97-го процентиля.
В другом исследовании на эту тему было рассмотрено 693 186 рождений и 3 275 мертворождений в период с 1992 по 2009 год в провинции Альберта, Канада (Wood and Tang, 2018). Они включали всех детей, рожденных в возрасте ≥23 недель, но не включали многоплодных.
Это крупное канадское исследование базы данных выявило несколько факторов риска мертворождения: роды в первый раз, более высокий индекс массы тела (ИМТ), курение во время беременности, пожилой возраст и наличие медицинских проблем до беременности, таких как высокое кровяное давление и диабет.Как и в предыдущем исследовании, маленький вес для гестационного возраста был сильным фактором риска мертворождения. Но дети, которые были крупными для гестационного возраста, не подвергались повышенному риску мертворождения. Фактически, крупный размер для гестационного возраста защищал от мертворождения среди населения в целом.
Однако, когда исследователи внимательно изучили биологических родителей с гестационным диабетом, оказалось, что большие размеры для гестационного возраста были связаны с более высоким риском мертворождения. То же самое верно и для биологических родителей с диабетом типа I или типа II.
Риск мертворождения исторически был выше у беременных с диабетом I или II типа. Однако в последние годы уровень мертворождаемости у женщин с диабетом типа I или типа II резко снизился благодаря улучшению методов лечения диабета во время беременности (Gabbe et al., 2012). Что касается гестационного диабета, крупнейшее из когда-либо проводившихся исследований гестационного диабета не выявило связи между гестационным диабетом и мертворождением (Metzger et al., 2008). В канадском исследовании гестационный диабет не был связан с более высоким риском мертворождения, если только ребенок не считался крупным для гестационного возраста.
В 2019 году в США было проведено крупное исследование, в котором были проанализированы медицинские записи о мертворождениях, имевших место в период с 1982 по 2017 год. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить возможную связь между крупными детьми и мертворождением, но также учитывались и другие факторы (Salihu et al. 2014). Важно отметить, что в целом показатели мертворождаемости резко снизились как среди крупных, так и среди детей нормального роста за последние четыре десятилетия. Снижение числа мертворождений может быть связано с достижениями в области медицинского обучения и скрининга на беременность.В этой исследуемой популяции частота мертворождений у крупных детей снизилась на 48,5% (с 2,04 на 1000 до 1,1 на 1000), а также на 57,4% у детей нормального роста (с 1,95 на 1000 до 0,83 на 1000).
Всего в этом исследовании было проанализировано более 100 миллионов беременностей. Около 10% от общего числа беременностей были крупноплодными. В группе крупных детей было 1,2 мертворождения на 1000 беременностей по сравнению с 1,1 мертворождения на 1000 беременностей с нормальным весом при рождении.
Исследователи отмечают, что риск того, что крупный ребенок родится мертвым, варьируется от ситуации к ситуации, поэтому уход за ним должен быть индивидуальным. Другими словами, не все крупные дети имеют одинаковый уровень потенциального риска, когда речь идет о вероятности мертворождения. В своем исследовании исследователи разделили младенцев на 3 группы (1 класс или 4000-4499 граммов, 2 класс или 4500-5000 граммов и 3 класс или более 5000 граммов). Младенцы в группе 3-го класса испытали 11-кратное увеличение числа мертворождений (11 мертворождений на 1000 беременностей) по сравнению с детьми в группе 1-го класса (1 мертворождение на 1000 беременностей).Однако крупные дети 3-го класса составляли лишь 1,5% от общей группы крупных детей, в то время как крупные дети 1-го класса составляли более 85% от общей группы крупных детей. В целом, группой с самым высоким риском мертворождения была группа с низкой массой тела при рождении (14,89 мертворождений на 1000 беременностей). Второй по величине уровень мертворождений был в группе больших детей 3 класса. Некоторыми сильными сторонами этого исследования являются большой набор данных и классификация крупных детей по степени макросомии. Ограничение заключается в том, что из-за способа сбора данных мы не знаем, были ли у беременных женщин с диагнозом «диабет» гестационный диабет или ранее существовавший диабет 1 или 2 типа.
Опасно ли подозревать большого ребенка?При подозрении на крупный ребенок семьи с большей вероятностью заметят изменения в том, как их медицинские работники видят и контролируют роды и роды. Это приводит к более высокому уровню кесарева сечения и большему количеству людей, которым неточно говорят, что роды длятся «слишком долго» или что ребенок «не подходит».
На самом деле, исследования неизменно показывают, что мнение воспитателя о том, что ребенок большой, может быть более вредным, чем сам по себе большой ребенок.
показали, что именно подозрение на крупного ребенка, а не на самого крупного ребенка, может привести к более высокой частоте индукции, более высокой частоте кесарева сечения и более частому диагнозу остановки родов (Levine et al., 1992; Weeks et al., 1995; Парри и др., 2000; Вайнер и др., 2002; Садех-Местечкин и др., 2008; Блэквелл и др., 2009; Меламед и др., 2010; Литтл и др., 2012; Пелег и др., 2015).
В одном исследовании исследователи сравнили, что происходило, когда люди подозревались в беременности крупным ребенком (> 8 фунтов., 13 унций) по сравнению с людьми, у которых не было подозрений в том, что они беременны крупным ребенком, но которые в конечном итоге родили его (Садех-Местечкин и др., 2008).
Конечные результаты были ошеломляющими. У рожениц, подозреваемых в наличии крупного ребенка (и в конечном итоге родивших), частота родов была в три раза выше, частота кесарева сечения более чем в три раза выше, а частота материнских осложнений в четыре раза выше по сравнению с теми, у кого не было подозрений на рождение ребенка. большой ребенок, но все равно был.
Осложнения чаще всего были связаны с кесаревым сечением и включали кровотечение (кровоизлияние), раневую инфекцию, расслоение раны, лихорадку и потребность в антибиотиках.Различий в дистоции плечевого сустава между двумя группами не было. Другими словами, когда медицинский работник «подозревал» крупного ребенка (по сравнению с незнанием того, что ребенок будет крупным), это утроило частоту кесарева сечения и повысило вероятность осложнений у матерей, не влияя на частоту дистоции плечевого сустава. (Саде-Местечкин и др., 2008).
Эти результаты были подтверждены другим исследованием, опубликованным Peleg et al. в 2015 году. В их больнице у врачей была политика консультировать всех с подозреваемыми крупными детьми (предположительно весом 8 фунтов)., 13 унций. и выше, или ≥4000 граммов) о «рисках» крупных детей. Плановое кесарево сечение не поощрялось, но выполнялось, если семья требовала его после обсуждения. Было 238 участников, у которых подозревались крупные дети (которые оказались действительно крупными при рождении) и которые были проконсультированы, и 205 участников, у которых были неожиданно крупные дети (которые оказались действительно крупными при рождении), которых не консультировали.
Несмотря на то, что все младенцы были примерно одинакового размера, только 52% участников в группе с подозрением на крупный ребенок родили через естественные родовые пути, по сравнению с 91% участников в группе без подозрения на крупный ребенок.Это увеличение частоты кесарева сечения в группе с подозрением на крупного ребенка было в первую очередь связано с увеличением числа семей, запрашивающих плановое кесарево сечение после сеанса «консультации» о том, насколько большие дети опасны для рождения. Был только один случай дистоции плечевого сустава в группе непредвиденных крупных детей и два случая в группе подозреваемых крупных детей. Ни один из этих младенцев не получил травм. Различий в тяжелых родовых травмах между двумя группами не было.
Авторы пришли к выводу, что акушеры не должны информировать беременных женщин о рисках рождения крупных детей, вес которых считается 8 фунтов.13 унций или выше, потому что это приводит к увеличению количества ненужных кесаревых сечений без какой-либо пользы для роженицы или ребенка. Они предложили исследователям изучить использование более высокого порога веса (например, 9 фунтов 15 унций), чтобы вызвать консультирование.
Другие исследователи обнаружили, что, когда родитель-новичок ошибочно подозревается в крупном ребенке, медицинские работники проявляют меньше терпения к родам и с большей вероятностью рекомендуют кесарево сечение при застопорившихся родах. В этом исследовании исследователи наблюдали за 340 людьми, рожавшими впервые, и все они были индуцированы в срок.Они сравнили ультразвуковую оценку веса ребенка с фактическим весом при рождении. Когда УЗИ неправильно показало, что ребенок будет весить более чем на 15% больше, чем он весил при рождении, врачи более чем в два раза чаще диагностировали «застойные роды» и выполняли кесарево сечение по этой причине (35%), чем если бы не было завышения веса (13%) (Blackwell et al. 2009b).
Беременные женщины большого размера и те, кто принимает лекарства от высокого уровня сахара в крови, также сталкиваются с увеличением числа незапланированных кесаревых сечений, когда ультразвук используется для оценки веса ребенка (Dude et al.2019; Чувак и др. 2018).
В недавнем исследовании, проведенном в США, приняли участие 2826 первородящих с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м 2 (Dude et al. 2019). Из всех участников исследования 23% прошли УЗИ для оценки веса ребенка в течение 35 дней после рождения. Участницы, у которых было УЗИ для оценки веса ребенка, с большей вероятностью подверглись незапланированному кесареву сечению (в основном из-за «остановившихся родов»), чем те, у кого вес плода не оценивался по УЗИ (43% против 30%).Наличие ультразвука для оценки веса ребенка было связано с более высокой частотой кесарева сечения даже после учета других факторов, которые могли повлиять на частоту кесарева сечения, включая фактический вес ребенка при рождении .
Среди 636 участников, которым сделали УЗИ для оценки веса ребенка, 143 из них сказали, что их дети были большими для гестационного возраста (размеры превышали 90 процентилей). В этой группе частота кесарева сечения была намного выше (61% против 31%).Однако только 44% из них (61 из 143 родивших) родили крупного для гестационного возраста ребенка.
Авторы получили аналогичные результаты, когда они наблюдали за примерно 300 женщинами, которые рожали впервые и принимали лекарства от высокого уровня сахара в крови (Dude et al. 2018). Опять же, проведение УЗИ для оценки веса ребенка в течение 35 дней после рождения было связано с более высоким уровнем незапланированных кесаревых сечений (52% для тех, кто делал УЗИ по сравнению с 27% для тех, кто не делал УЗИ) даже после учета фактического веса ребенка при рождении и другие медицинские факторы.
Авторы заключают: «Предполагаемое знание веса плода может повлиять на решения, принимаемые медицинскими работниками в отношении того, насколько вероятно, по их мнению, их пациентки будут рожать естественным путем».
Неудивительно, что врачи чаще прибегают к кесареву сечению в таких ситуациях, учитывая культурный страх перед крупными детьми. В редакционной статье одного медицинского журнала акушер с явным предубеждением в пользу кесарева сечения для крупных детей сказал, что «Жизненно важно выявлять все случаи прогнозируемой макросомии плода, чтобы медработники в родильном отделении рекомендовали кесарево сечение, если есть какая-либо задержка в родах». раскрытие шейки матки или остановка вращения или опускания головы.Кесарево сечение также должно быть предпочтительным вариантом, если развивается аномальная ЭКГ плода» (Campbell, 2014).
Таким образом, в целом, несмотря на то, что большие дети подвержены более высокому риску некоторых проблем, восприятие медработником того, что ребенок крупный, несет в себе собственный набор рисков. Это восприятие — верное оно или ложное — меняет то, как ведет себя медицинский работник и как он говорит с семьями о своей способности родить ребенка, что, в свою очередь, увеличивает вероятность кесарева сечения.
Предположение № 3: мы можем сказать, какие дети будут большими при рождении.Реальность № 3: И медицинский осмотр, и УЗИ одинаково плохо предсказывают, будет ли ребенок большим при рождении.
Снова и снова исследователи обнаруживают, что очень трудно предсказать размер ребенка до его рождения. Хотя двое из трех рожениц в США проходят ультразвуковое исследование в конце беременности (Declercq et al. 2013), чтобы «оценить размер ребенка», как оценка размера ребенка медицинским работником, так и результаты УЗИ ненадежны.
В 2005 году исследователи рассмотрели все исследования, которые когда-либо проводились по УЗИ и оценке веса ребенка в конце беременности. Они нашли 14 исследований, в которых изучалось ультразвуковое исследование и его способность предсказывать, что ребенок будет весить более 8 фунтов 13 унций. Ультразвук был точен в 15-79% случаев, при этом большинство исследований показали, что точность («вероятность после теста») составляла менее 50%. Это означает, что каждые десять младенцев, по прогнозам УЗИ, будут весить более 8 фунтов.13 унций, пять младенцев будут весить больше, а остальные пять — меньше (Чаухан и др., 2005).
Ультразвук был еще менее точным в прогнозировании детей, которые родятся с весом 9 фунтов 15 унций. или больше. В трех исследованиях, которые были проведены, точность УЗИ для прогнозирования очень крупных детей составляла всего от 22% до 37%. Это означает, что из каждых десяти детей, вес которых при УЗИ был определен как более 9 фунтов 15 унций, только два-четыре ребенка весили больше этой суммы при рождении, в то время как остальные шесть-восемь детей весили меньше (Chauhan et al.2005).
Исследователи обнаружили три исследования, в которых изучалась способность ультразвука предсказывать появление большого плода у беременных с диабетом. Точность этих ультразвуковых исследований составляла от 44% до 81%, что означает, что на каждые десять детей родителей-диабетиков, которые, как считается, весят более 8 фунтов 13 унций, около шести будут весить больше, а четверо — меньше. Ультразвуковой тест, вероятно, лучше работает у диабетиков просто потому, что у диабетиков чаще рождаются крупные дети. Другими словами, легче предсказать крупного ребенка у того, у кого с самого начала гораздо больше шансов родить крупного ребенка.
В настоящее время нет оснований полагать, что трехмерное (3D) УЗИ лучше подходит для прогнозирования массы тела при рождении и крупных детей, чем двухмерное (2D) УЗИ (Tuuli et al. 2016). Продолжаются исследования, чтобы определить, можно ли комбинировать 3D-измерения с 2D-измерениями для лучшего прогнозирования макросомии.
Также нет доказательств того, что магнитно-резонансная томография (МРТ) повышает точность оценки веса плода. В настоящее время в Бельгии проводится первое проспективное клиническое исследование по сравнению расчетной массы плода по данным 2D-УЗИ и МРТ (Kadji et al.2019). Исследователи считают, что МРТ на сроке от 36 до 37 недель беременности может быть гораздо более точным, чем УЗИ, для прогнозирования крупных детей. Однако даже если окажется, что МРТ лучше, это очень дорого и, вероятно, нецелесообразно.
По сравнению с использованием ультразвука медицинские работники столь же неточны, когда дело доходит до физического осмотра для оценки размера ребенка. Однако УЗИ, по-видимому, дает более точные оценки, когда беременные женщины большого размера (Preyer et al.2019).
В целом, когда медицинский работник оценивает, что ребенок будет весить более 8 фунтов 13 унций, точность составляет всего 40-53% (Chauhan et al. 2005). Это означает, что из всех младенцев, которые, как считается, весят более 8 фунтов 13 унций, половина будет весить более 8 фунтов 13 унций. и половина будет весить меньше.
Точность медицинского работника повышается, если у беременной женщины диабет или она переношена, опять же, вероятно, потому, что вероятность рождения крупного ребенка среди этих групп выше.К сожалению, все исследования, в которых изучался диабет и точность ультразвукового исследования, объединяли людей с гестационным диабетом и пациентов с диабетом типа I или типа II в одни и те же группы, что ограничивало нашу способность интерпретировать эти результаты.
Систематический обзор пришел к выводу, что «нет четкого консенсуса в отношении пренатальной идентификации, прогнозирования и лечения макросомии». Авторы заявили, что основная проблема с крупными детьми заключается в том, что очень трудно диагностировать крупных детей до рождения — этот диагноз можно поставить только после рождения (Rossi et al.2013).
Даже «лучший» способ предсказать крупного ребенка будет иметь проблемы с идентификацией реальных крупных детей — чаще всего с переоценкой размера ребенка. В исследовании 2010 года, проведенном Rosati et al., исследователи протестировали различные ультразвуковые «формулы», чтобы определить примерный вес младенца. Лучшей формулой для прогнозирования веса при рождении была формула «Warsof2», основанная исключительно на измерении живота ребенка. Результаты этой смеси оказались в пределах ±15% от фактического веса ребенка в 98% случаев.Например, если фактический вес вашего ребенка составляет 8 фунтов. (3629 граммов), УЗИ может оценить вес ребенка где-то между 6 фунтами 13 унций. (3090 граммов) и 9 фунтов 3 унции. (4450 грамм).
Было опубликовано множество формул для оценки веса (каждый год добавляются новые 2D- и 3D-формулы), и исследователи продолжают спорить о том, насколько они точны.
Недавнее исследование сравнило формулу оценки веса Харта с формулой Хэдлока (Weiss et al. 2018).Формула Хэдлока сегодня очень популярна и многими считается наиболее точной (Milner and Arezina, 2018). Вайс и др. обнаружили, что по сравнению с формулой «Hadlock» формула «Hart» значительно завышала массу плода, когда дети весили менее 8 фунтов 13 унций. (4000 граммов) и не смог обнаружить очень крупных младенцев. Авторы выразили обеспокоенность тем, что использование формулы «Харт» может привести к увеличению частоты родовозбуждения и кесарева сечения, и пришли к выводу, что ей не место в клинической практике.
Допущение № 4: Индукция позволяет ребенку родиться с меньшим весом, что помогает избежать дистоции плеча и снижает риск кесарева сечения. Реальность № 4. Имеются противоречивые данные о том, может ли индукция родов с подозрением на крупноплодие улучшить исходы для здоровья.
В этом разделе мы поговорим о трех основных уликах:
- Кокрановский обзор 2016 г. (когда исследователи объединили несколько рандомизированных испытаний)
- Крупнейшее исследование (опубликовано в 2015 г.) из Кокрейновского обзора
- Второе по величине исследование (опубликовано в 1997 г.) из Кокрейновского обзора
В Кокрейновском обзоре 2016 года исследователи (Boulvain et al.2016) объединили четыре исследования, в которых 1190 беременных женщин, не страдающих диабетом, с подозрением на крупный ребенок были случайным образом распределены (как подбрасывание монеты) либо для 1) индукции между 37 и 40 неделями, либо для ожидания спонтанных родов.
Когда исследователи сравнили группу индукции с группой ожидания, они обнаружили снижение частоты дистоции плеча в группе индукции — около 41 случая на 1000 родов в группе плановой индукции по сравнению с 68 случаями на 1000 в группе ожидания.
Они также обнаружили снижение частоты врожденных переломов в группе плановой индукции (4 на 1000 против 20 на 1000 в группе ожидания). Чтобы предотвратить один перелом, необходимо вызвать роды у 60 человек.
С другой стороны, они обнаружили увеличение тяжелых разрывов промежности в группе индукции (26 на 1000 в группе индукции против 7 на 1000 в группе ожидания), а также увеличение лечения желтухи (11% против 7%).
В среднем дети весили на 178 граммов (6 унций) меньше, когда роды были стимулированы по выбору, по сравнению с теми, кому было поручено ждать родов.
Не было различий между группами в частоте кесарева сечения, инструментального родоразрешения, госпитализации в отделение интенсивной терапии, паралича плечевого сплетения или низкой оценки по шкале Апгар. В трех из четырех исследований сообщалось о показателях смертности, и ни в одной из групп не было смертей.
Исследователи не рассматривали удовлетворенность пациентов уходом за ними или какие-либо долгосрочные результаты для здоровья рожениц или младенцев.
Крупнейшее исследование в Кокрановском обзоре (2015 г.)Исследование, опубликованное Boulvain et al.2015 год стал крупнейшим исследованием в Кокрейновском обзоре. В этом исследовании исследователи наблюдали за 818 беременными женщинами с подозрением на крупный ребенок, которых случайным образом назначали либо а) вызывать роды в период от 37 до 38 недель, либо б) ждать начала родов самостоятельно до 41 недели. Это крупнейшее рандомизированное исследование, которое когда-либо проводилось по индукции подозреваемых крупных детей.
Беременные женщины могли бы участвовать в исследовании, если бы у них был один ребенок в положении головой вниз, чей предполагаемый вес был в 95-м процентиле (> 7 фунтов., 11 унций. в 36 недель, 8 фунтов, 3 унции. в 37 недель или 8 фунтов 10 унций. в 38 недель). Около 10% участниц этого исследования страдали гестационным диабетом.
Было некоторое пересечение между группами: 11% участниц группы индукции начали роды самостоятельно, а 28% участниц группы ожидания родов были стимулированы.
Исследователи обнаружили, что беременные женщины, случайно включенные в группу индукции (независимо от того, были ли они фактически индуцированы или нет), имели меньше случаев дистоции плеча: 1% людей в группе индукции (5 из 407) имели истинную дистоцию плеча по сравнению с 4 % (16 из 411) в группе выжидательной тактики.Ни у одного из детей в обеих группах не было повреждений паралича плечевого сплетения, а частота переломов ключицы была низкой в обеих группах (от 1 до 2%).
Шансы на спонтанные вагинальные роды были немного выше в группе индукции (59% против 52%), но не было никакой разницы в частоте кесарева сечения и использования щипцов или вакуума. Других различий в исходах родов, включая какие-либо разрывы или кровотечения, не было.
Младенцы в группе индукции были более склонны к развитию желтухи (9% по сравнению с3%) и получают лечение фототерапией (11% против 7%). Не было различий в частоте госпитализаций в ОИТН или каких-либо других различий между группами новорожденных.
Таким образом, это исследование показало, что ранняя индукция (в 37-38 недель) снижает частоту дистоции плеча, но без какого-либо сопутствующего влияния на фактическую частоту паралича плечевого сплетения, переломов ключицы или госпитализаций в ОИТН.
Авторы предположили, что основная причина, по которой они получили результаты, отличные от более раннего рандомизированного исследования Gonen et al.(1997), потому что они проверяли массу плода раньше и вызывали детей раньше — между 37 и 39 неделями, вместо того, чтобы ждать до 38-39 недель. Это означало, что они индуцировали роды, когда плод был большим для гестационного возраста, но до того, как он был технически «большим», что приводило к рождению ребенка нормального размера на несколько недель раньше срока. Например, в Gonen et al. В исследовании, обсуждаемом далее, беременных женщин не включали в исследование до тех пор, пока они не достигли по крайней мере 38 недель беременности и расчетный вес их плода не достиг 8 фунтов., 13 унций. Между тем, в новом исследовании, проведенном Boulvain et al., из 411 младенцев в группе ожидания родов 62% весили более 4000 г (8 фунтов, 13 унций) при рождении, по сравнению с 31% детей в группе ожидания родов. которые были индуцированы. Это означает, что участники, которые ждали, когда роды начнутся сами по себе, в итоге родили крупных детей, в то время как те, кого стимулировали раньше, родили до того, как их дети смогли стать большими.
Авторы исследования Boulvain считают, что предыдущие исследования не выявили преимущества индукции, потому что медицинские работники слишком долго не вмешивались, и они упустили свой шанс для матери родить меньшего ребенка и снизить риск дистоции плечевого сустава.Хотя этот подход — стимуляция родов между 37 и 39 неделями — привел к более низкой частоте дистоции плеча, он также привел к более высокой частоте желтухи новорожденных и не оказал никакого влияния на «тяжелые» исходы, такие как паралич плечевого сплетения или госпитализация в отделение интенсивной терапии. .
Второе по величине исследование в Кокрейновском обзореГонен и др. (1997) было вторым по величине исследованием в Кокрановском обзоре (с 273 участниками). В это исследование были включены беременные женщины со сроком беременности не менее 38 недель, у которых подозревался крупный ребенок (весом 8 фунтов и более)., 13 унций. до 9 фунтов, 15 унций), не имели гестационного диабета и не имели предшествующего кесарева сечения. Менее половины участниц рожали впервые. Участников случайным образом распределяли либо на немедленную индукцию окситоцином (иногда также с созреванием шейки матки), либо на ожидание спонтанных родов.
Результаты? У участниц группы спонтанных родов начались роды примерно на пять дней позже, чем у тех, кого сразу же стимулировали. Хотя у участниц группы спонтанных родов, как правило, рождались немного более крупные дети (в среднем 3,5 года).5 унций или на 99 грамм тяжелее), не было никакой разницы в частоте дистоции плеча или частоте кесарева сечения. Все 11 случаев дистоции плечевого сустава, распространенные в обеих группах, легко купировались без какого-либо повреждения нерва или травмы. У двух младенцев в группе ожидания родов был временный и легкий паралич плечевого сплетения, но ни у одного из этих двух младенцев не было дистоции плеча. Наконец, УЗИ завышало вес ребенка в 70% случаев и занижало вес ребенка в 28% случаев.
Таким образом, исследователи обнаружили, что: 1) ультразвуковая оценка веса была неточной, 2) дистоция плеча и повреждение нерва были непредсказуемыми, и 3) индукция для крупного ребенка не снижала частоту кесарева сечения или риск дистоции плеча.
Предположение № 5: Плановое кесарево сечение для крупного ребенка имеет преимущества, которые перевешивают потенциальный вред.Реальность № 5. Ни один исследователь никогда не проводил исследования, чтобы определить влияние планового кесарева сечения на детей с подозрением на большой вес.
Хотя некоторые поставщики медицинских услуг рекомендуют индукцию для крупного ребенка, многие пропускают этот шаг и сразу рекомендуют плановое кесарево сечение. Однако исследователи подсчитали, что этот тип подхода чрезвычайно дорог и что потребуются тысячи ненужных кесаревых сечений, чтобы предотвратить один случай необратимого паралича плечевого сплетения.
В 1996 г. важный анализ, опубликованный в Журнале Американской медицинской ассоциации, показал, что политика плановых кесаревых сечений для всех детей с подозрением на крупноплодность нерентабельна и что потенциального вреда больше, чем потенциальной пользы (Rouse et al., 1996). .
В этом анализе исследователи рассчитали потенциальные эффекты трех различных типов политик:
- Отсутствие рутинных ультразвуковых исследований для оценки размеров младенцев
- Плановые УЗИ, затем плановое кесарево сечение для детей весом 8 фунтов., 13 унций. или больше
- Плановое УЗИ, затем плановое кесарево сечение для детей весом 9 фунтов 15 унций. или больше
Исследователи рассмотрели результаты отдельно для людей с диабетом и людей без диабета. К сожалению, в большинстве исследований до этого момента не проводилось различие между диабетом 1 или 2 типа и гестационным диабетом. Таким образом, термин «диабетик» может относиться ко всем трем типам.
Среди лиц, не страдающих диабетом, политика планового кесарева сечения для всех детей с подозрением на крупный вес более 8 фунтов., 13 унций. означает, что большое количество беременных людей и младенцев подверглись бы ненужным операциям. Чтобы предотвратить один необратимый паралич плечевого сплетения у детей с подозрением на вес более 8 фунтов 13 унций, 2345 человек должны были сделать ненужное кесарево сечение по цене 4,9 миллиона долларов за предотвращенную травму (затраты были оценены с использованием долларов 1995 года).
При проведении плановых кесаревых сечений для всех подозреваемых крупных детей весом более 9 фунтов 15 унций еще большему количеству беременных женщин в ретроспективе было бы признано, что операции не нужны, поскольку ультразвуковые исследования еще менее точны в более высоких предполагаемых диапазонах веса (Chauhan et al. .2005). Чтобы предотвратить один необратимый паралич плечевого сплетения у детей с подозрением на вес более 9 фунтов 15 унций, 3695 человек должны были бы пройти ненужное кесарево сечение стоимостью 8,7 миллиона долларов за предотвращенную травму.
Такая политика повысит уровень известных рисков кесарева сечения, таких как серьезные инфекции, нарушения свертываемости крови, послеродовые кровотечения (кровоизлияния), требующие переливания крови, и проблемы с дыханием новорожденных (см. «» на сайте ChildbirthConnection.org).
Среди диабетиков результаты были другими, в основном потому, что УЗИ немного более надежно в прогнозировании крупных детей у беременных, страдающих диабетом, и потому, что дистоция плеча также более распространена в этой группе.Если бы беременным диабетикам было предложено плановое кесарево сечение для каждого ребенка, подозреваемого в весе более 8 фунтов 13 унций, потребовалось бы 489 ненужных операций, чтобы предотвратить один случай необратимого повреждения нерва при стоимости 930 000 долларов за предотвращенную травму. Если бы у диабетиков было плановое кесарево сечение, когда их дети подозревались в весе 9 фунтов 15 унций. или больше, потребуется 443 ненужных операции, чтобы предотвратить один случай необратимого паралича плечевого сплетения, при стоимости 880 000 долларов за предотвращенную травму.
Обратите внимание: анализ экономической эффективности хорош настолько, насколько хороши его предположения — цифры, которые они используют для включения в анализ.Например, как они определили, как часто возникает дистоция плечевого сустава, точность УЗИ и количество необратимых травм? В Роузе и соавт. (1996), авторы сделали очень качественный обзор литературы, чтобы определить эти факторы. Одним из недостатков этого анализа является то, что расходы, о которых они сообщили, не включали стоимость судебных исков.
Еще одним важным недостатком является то, что этому анализу уже более 20 лет.
Поскольку ориентир Роуз и др. статья была опубликована, были опубликованы два более новых анализа экономической эффективности.Однако обе эти более новые статьи имели серьезные проблемы — в одной из них не учитывалась неточность ультразвука (Herbst, 2005), а в других — некачественный систематический обзор — использование в своих предположениях чисел, которые завышали точность. ультразвука (Culligan et al. 2005). Поскольку исследователи не очень хорошо сделали свои предположения, мы не можем доверять результатам их анализа, и поэтому их результаты не включены в эту авторскую статью.
Таким образом, данные не поддерживают плановое кесарево сечение для всех предполагаемых крупных детей, особенно среди беременных без диабета .Не проводилось ни рандомизированных, контролируемых испытаний, проверяющих это вмешательство на крупных детях, ни высококачественных исследований, чтобы увидеть, что происходит, когда это вмешательство используется в массовом масштабе в реальной жизни.
На самом деле беременным женщинам без диабета медицинские работники могут дать одностороннюю информацию, если плановое кесарево сечение будет представлено как полностью «безопасный» или «более безопасный» вариант, чем вагинальные роды для подозреваемого крупного ребенка. Хотя вагинальные роды с большим ребенком сопряжены с риском, кесарево сечение также несет потенциальный вред для роженицы, младенца и любых детей, рожденных в будущих беременностях.Для принятия решения важно иметь полную информацию по обоим вариантам. Чтобы узнать больше о потенциальных преимуществах и вреде кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами, вы можете прочитать: «Вагинальные или кесарево сечение: что поставлено на карту для женщин и детей?» или потребительский буклет «Что каждая женщина должна знать о кесаревом сечении» от организации «Связь с родами».
НаправляющиеВ 2016 г. Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал мнение, в котором говорится, что индукция не рекомендуется для подозреваемых крупных детей, поскольку индукция не улучшает исходы для рожениц или детей (рекомендация основана на «Уровень доказательности B = ограниченный или противоречивые доказательства»).Практический бюллетень 2016 г. был подтвержден ACOG в 2018 г. Эта рекомендация аналогична их рекомендациям 2002 г., которые были подтверждены в 2008 и 2015 гг. и в конечном итоге заменены этим новым заявлением о позиции, опубликованным в 2016 г. В 2020 г. ACOG выпустил еще один практический бюллетень, в котором говорится, что более необходимо провести исследование, чтобы определить, перевешивают ли потенциальные преимущества индукции подозреваемого крупного ребенка для предотвращения дистоции плеча до 39 недель риски ранней индукции (ACOG, 2020).
В 2008 г. Национальные институты здравоохранения и клинического мастерства (NICE) в Соединенном Королевстве также. Обновленная рекомендация NICE, выпущенная в виде проекта в мае 2021 г., предлагает всем беременным проводить индукционную терапию на 41-й неделе, а не разрешать дети растут до 42 недель, чтобы снизить возможные осложнения.Этот совет не относится к подозреваемым крупным детям и основан на мнении экспертов, а не на клинических испытаниях.
Французские практические рекомендации от 2016 г. рекомендуют индукционную терапию при подозрении на крупноплодие, если шейка матки находится в благоприятном состоянии на сроке 39 недель беременности и более (Sentilhes et al. 2016). Эта рекомендация основана на «профессиональном консенсусе», а не на данных исследований.
Во всех своих заявлениях с 2002 г. ACOG заявляла, что плановое кесарево сечение для предотвращения дистоции плеча может быть рассмотрено для предполагаемых крупных детей с предполагаемой массой плода более 11 фунтов.(5000 граммов) у рожениц без диабета и 9 фунтов 15 унций. (4500 граммов) у рожениц с диабетом. Они заявляют, что доказательства относятся к «Уровню C», что означает, что эта рекомендация основана только на консенсусе и мнении экспертов, а не на данных исследований (ACOG 2002; ACOG 2013; ACOG 2016 — Подтвержденные французские рекомендации по плановое кесарево сечение при подозрении на крупный ребенок соответствует рекомендации ACOG
Big Baby (2015) — IMDb
Один положительный результат этого дурацкого приключения: Эйвери учится быть ответственным.Она действительно сияет, когда все зависит от нее.Не понимаю, почему детям это не должно нравиться. Я упоминаю об этом, потому что кто-то поставил рейтинг TV-14 с D за диалог и L за язык. Я не припомню ни одного настолько плохого языка, чтобы нуждаться в рейтинге TV-14. Некоторые диалоги были немного озорными, и был немного юмора в ванной (нет, это шоколадный батончик, говорит Саймон). Но только у самых консервативных родителей возникнут проблемы с этим, и, возможно, некоторые маленькие дети не должны этого видеть.
Я никогда не слышал имя Алана Баер, но у нее большой потенциал.Она прекрасна здесь. Может быть, не уровень Оскара (ничего в этом фильме нельзя считать таким уровнем), но она должна была получать больше ролей. Наше первое впечатление на самом деле не показало ее таланта, потому что ее первая фраза была поставлена плохо, но катушка с ляпами показывает, что она продолжала портить эту, и, в конце концов, это было достаточно хорошо. Кстати, ляпы в конце не очень.
Нина Энн Нельсон тоже неплоха. Я имею в виду этот материал. Как раз правильный баланс мятежного и ответственного.
Помню Эндрю Лоуренса по сериалу с братьями. Я не уверен, что представляет собой отличное выступление, когда 30-летний играет двухлетнего, но я думаю, что он справляется. Абсолютно веселый.
Я узнал Морин МакКормик, но на самом деле здесь не так много ее поклонников. Она красива для своего возраста, и у нее есть своего рода отношение, но в том, что она делает, нет ничего особенного.
Несколько сцен содержат стереотипные приемы из субботних утренних мультфильмов. Группа людей, наблюдающих за фокусником в парке, движется влево, а затем вправо и очень странным образом, почти как роботы, под музыку на ксилофоне.А дальше по больнице идет погоня то в одну сторону, то в другую, причем вся группа оба раза движется одинаково (включая инвалидное кресло), за исключением пациента, который находился в операционной. Во всяком случае, мне было весело.
Ненавижу жаловаться, когда мне так понравился фильм, но не все раскрывают свой потенциал. У Джанины Вашингтон есть свои моменты в роли Вероники, но для нее и Оафф сценарий и актерская игра в основном слабоваты и могли бы быть лучше.На самом деле, это в значительной степени верно для всех, у кого много реплик, кроме Эйвери, Каламити, Саймона и Бобби. Исключениями могут быть сержант. Джайлс и Андербрантер. Также присутствует неаккуратный монтаж, который, как я предполагаю, произошел из-за ляпов, только эти ляпы, если и были, то в конце не показывались.
В этом фильме много хорошей музыки, в том числе традиционный джаз, который играет в конце финальных титров. Есть и другие связанные стили музыки, для которых я не могу определить жанр, но многие из них имеют стиль, похожий на ранний рок-н-ролл.Затем есть несколько сцен с дрэком, который может понравиться Эйвери. Она упоминает One Direction. В первой части финальных титров, где каждый актер показан под своим именем, есть что-то похожее на этот звук.
Это дико веселое и веселое приключение, не достойное Оскара, но хорошее для того, чтобы посмеяться.
Насколько большой ребенок? | Книги хроник
Что у мамы в животике? Поднимите закрылки, чтобы узнать все о том, как растет новый ребенок!У мамочки в животике малыш! Но насколько он велик? На что это похоже? Поднимите обложки, чтобы узнать все о том, как растет новый ребенок, из этой милой книги для будущих семей.
В прочном футляре и с девятью прочными откидными клапанами внутри — по одному на каждый месяц, пока не родится ребенок! дети, которые ждут нового малыша.
- ПОДАРОК ДЛЯ НОВОГО МАЛЫША: Эта стильная и роскошная упаковка станет идеальным подарком на рождение ребенка и подарком для старшего брата или сестры. Большой размер отделки, прочный корпус и многочисленные клапаны внутри обеспечивают большую ценность.
- ПОВСЕДНЕВНЫЕ СРАВНЕНИЯ: На каждом развороте наша семья сравнивает ребенка с другой едой — так же, как в популярных приложениях, которыми пользуются будущие мамы.Это уместное сравнение сделает размер и рост новорожденного ощутимым для маленьких детей.
- ПРОВЕРЕНО ЭКСПЕРТАМИ: Эта книга проверена экспертами и содержит точную и доступную информацию о том, как растет ребенок. Отвечайте на вопросы маленьких детей весело, информативно и тактильно!
- ВКЛЮЧИТЕЛЬНО: В этих персонажах увидят себя самые разные семьи! И самое главное, это любящие отношения матери и ребенка.
- СТИЛЬНАЯ УПАКОВКА: Современные и игривые иллюстрации от подающего надежды иллюстратора Аки понравятся как новым модным родителям, так и бабушкам и дедушкам.
- Будущих родителей и их малышей
- Для тех, кто ищет идеальный подарок на рождение ребенка
- Любой, кто дарит будущему старшему брату или сестре
Формат: Поднимите заслонку
Страниц: 20
Размер: 8 х 10 В
Возрастной диапазон: 3-5 лет
Дата публикации: 06.04.2021
ISBN: 9781452173825
Кирстен Холл — детский писатель и литературный агент.Получив степень магистра в области дошкольного образования в Нью-Йоркском университете, она преподавала как в дошкольных учреждениях, так и в начальной школе. Сегодня Кирстен является единственным владельцем Catbird Productions, занимающейся упаковкой книг и бутиковым литературным агентством. В настоящее время она проживает в Нью-Йорке.Аки, также известная как Дельфина Мах, писательница и иллюстратор детских книг. Она сделала эту книгу во время беременности, проверяя каждую стадию, как она иллюстрировала! Она также является кулинарным блоггером и иллюстратором, и ей нравилось иллюстрировать все сравнения продуктов питания.Родом из Парижа, Франция, она много лет жила в Мельбурне, Австралия, и в настоящее время живет в Берлине, Германия.
«Веселые рисунки поддерживают хорошее настроение, а в дополнение к информации нежность, изображенная между матерью и ребенком, облегчит приступ ревности по мере приближения большого дня.»
—Список книг
«Помесячное руководство по беременности для будущих братьев и сестер.