Изолированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Дефект межжелудочковой перегородки — самый частый врожденный порок сердца. Дефект, т.е. отверстие в перегородке, разъединяющей правый и левый желудочки, бывает единственным нарушением нормального развития сердца, и тогда говорят об изолированном дефекте или частью другого, более сложного порока, например, тетрады Фалло. В этом разделе мы будем обсуждать только изолированные дефекты.
Межжелудочковая перегородка — это мощная мышечная преграда, образующая внутренние стенки как правого, так и левого желудочка, и в каждом — составляющая примерно 1/3 их общей площади. Она так же участвует в процессе сокращения и расслабления сердца при каждом цикле, как и остальные части желудочковых стенок. У плода она образуется из трех составных частей. На 4-5-ой неделе беременности все эти составные части должны точно сопоставиться и соединиться друг с другом, как в конструкторе Лего. Если же этого, по каким-то причинам, не происходит, в перегородке остается отверстие, или дефект. Вскоре после рождения и установления нормального кровотока в обоих кругах кровообращения, возникает значительная разница в давлении между левым и правым желудочками. И тогда кровь из левого желудочка начинает нагнетаться одновременно и в аорту, т.е. туда, куда и следует, и через дефект — в правый желудочек, где ее быть не должно. Т.е. при каждой систоле происходит сброс слева — направо. В такой ситуации правый желудочек вынужден работать с увеличенной нагрузкой, чтобы перекачать этот лишний объем, да к тому же, уже окисленной крови, снова в легкие и в левые отделы.
Величина сброса зависит от размера и положения дефекта: он может быть небольшим и почти не сказываться на работе сердца, а может быть огромным, диаметром с устье аорты.
Типы дефектов межжелудочковой перегородки
Несколько слов о типах дефектов. Они могут быть «типичными», т.е. наиболее часто встречающимися, и занимать участок верхней части перегородки. Они могут быть мышечными, т.е. располагаться ближе к верхушке, и, наконец, высокими, под клапанами легочной артерии, единичными или множественными (т. е. больше одного).
Рассмотрим наиболее частый и «хороший» вариант. Ребенок родился нормального веса, доношенным и, конечно, очень красивым. Но вам уже в роддоме сказали, что у него есть «шум в сердце». Если там или где-то рядом есть аппарат для эхокардиографии и детский кардиолог — надо обязательно сделать исследование, чтобы понять, из-за чего этот шум, важно ли это, или — нет, скажется ли это в последующем. Но вот предположим, что на УЗИ дефект увидели, и диагноз поставлен. Ребенок, однако, выглядит нормально, хорошо ест и прибавляет в весе, ничем не болеет и, собственно, кроме шума в сердце, ни вас, ни его ничего не расстраивает. Запомните: чем громче шум, тем меньше дефект. Это ситуация, к которой замечательно подходит название известной пьесы В.Шекспира «Много шума из ничего». Сброс, который дает этот шум, можно иногда даже прощупать, если положить ладонь на левую сторону грудной клетки ребенка. Но для того, чтобы успокоиться, надо убедиться, что шум обязан только небольшому дефекту межжелудочковой перегородки и ничему другому. А для этого надо, чтобы вас наблюдал детский кардиолог, и каждые три месяца производили снятие электрокардиограммы и УЗИ.
В большинстве случаев, примерно в 65-75%, такие дефекты закрываются сами, спонтанно, и, если не появились дополнительные симптомы, можно спокойно ждать 4-5 и даже более лет. Но, если ребенок достиг школьного возраста, оставаясь бессимптомным, то вам, тем не менее, могут операцию предложить. Дело в том, что при заболевании ребенка какой-либо детской инфекцией или даже при простом удалении испорченного зуба при наличии дефекта межжелудочковой перегородки возможно развитие эндокардита, т.е. воспалительного процесса внутренней оболочки сердечных камер. И, хотя такая вероятность очень мала — всего 1-2% случаев, она существует. В таком случае дефект закрывают скорее из профилактических, чем клинических соображений и никто не доказал, что этого не нужно делать.
Однако, прежде чем дать согласие на операцию, в таком случае, пожалуйста, не обижая никого, постарайтесь узнать, какой опыт имеется в том лечебном учреждении, куда вы обратились, какие там результаты операций, какова степень риска.
Поскольку состояние ребенка практически нормальное, а риск любого вмешательства всегда есть, то надо спокойно взвесить все. Нет, мы далеки от того, чтобы призвать вас отказаться от операции. Мы только хотим посоветовать быть очень обстоятельными, ведь никто никогда письменных гарантий вам не даст: операция есть операция, даже если ее производят в рентгенохирургическом кабинете (как вам, скорее всего, и предложат) и осложнения всегда возможны, а вы подпишете документ, подтверждающий ваше согласие. И окончательное решение — это ваша ответственность. И еще — никогда не внушайте такому ребенку, что у него — больное сердце. Не ограждайте его от доступных ему физических нагрузок, не делайте из него «инвалида». Излишнее «оберегание» и запреты могут привести к самым неблагоприятным последствиям в формировании его характера.
Но это — отдельная тема, и она касается не только ДМЖП.
Большие дефекты — это уже другая история, гораздо более опасная. Сразу после первого вздоха ребенка поток крови из левого желудочка делится на два — в аорту и в дефект, и они равны по объему! В тяжелой ситуации оказывается не только сердце, но и сосуды легких: правые отделы и сосуды легких переполняются возросшим объемом лишней крови, поступающей через дефект. Важнейшими показателями такого развития событий является давление в легочной артерии и величина сброса. Эти данные дает сегодня УЗИ и, конечно, зондирование полостей сердца. Повышение давления в малом круге говорит о легочной гипертензии — самом грозном последствии большого сброса слева — направо. Внешне все более или менее образуется. Включаются многочисленные механизмы компенсации: увеличивается мышечная масса желудочков, приспосабливаются и сосуды легких, вначале принимая в себя излишний объем крови, потом — утолщая стенки артерий и артериол, делая их более плотными и менее эластичными. Этот период — опасный, т.к. состояние ребенка может клинически существенно улучшиться, но это улучшение обманчиво, и момент оперативного вмешательства может быть упущен. Если эта ситуация продолжается довольно долго — несколько месяцев или лет, то в какой-то момент давления в правом и левом желудочках — сравниваются во все фазы сердечного цикла и сброса через дефект уже не происходит. А потом давление в правом желудочке может оказаться выше, чем в левом и тогда начинается так называемый «обратный сброс», или венозная кровь будет через дефект поступать в артериальную систему — в большой круг. Больной «синеет». Мы нарисовали эту картину, чтобы было понятно, что такой порок, как дефект межжелудочковой перегородки, который очень просто и безопасно закрыть на ранних стадиях, становится пороком, при котором закрытие теряет свой смысл, и оперировать уже поздно. Речь тут идет, напомним, только о больших дефектах или о тех случаях, когда отверстий в перегородке — несколько. К счастью, это бывает значительно реже, чем в большинстве случаев.
На что же надо обращать внимание, чтобы вовремя избежать такого развития событий?
Все сказанное выше относится только к дефектам межжелудочковой перегородки, протекающим абсолютно без жалоб, у вполне здоровых (в остальном) детей без каких-либо других признаков недостаточности сердца. На что при этом пороке надо обращать внимание?
Главный показатель периода новорожденности — прибавка веса. Предположим, грудной ребенок ест плохо, и поэтому мало прибавляет в весе. Аппетит у него нормальный, но из-за одышки ему трудно сосать, а ведь пока это его главная и довольно тяжелая работа. Он много плачет, потому что никогда не может насытиться. У детей постарше на этом фоне случаются частые простуды, которые становятся длительными и могут переходить в воспаление легких. Так может продолжаться несколько месяцев, и, если причина — ДМЖП, такой ребенок должен быть под постоянным наблюдением кардиолога, а если явления не проходят, вероятно, он будет получать сердечные препараты в виде дигоксина или наперестянки — старый добрый препарат, улучшающий работу сердца, а может быть, даже легкие мочегонные средства. У него сейчас — признаки сердечной недостаточности, с которой можно бороться консервативно. Но только пока.
Когда же надо закрывать такой большой дефект?
На фоне лекарственной терапии симптомы могут пройти или значительно уменьшиться. Но если ничего не меняется, если размеры сердца увеличиваются и размеры дефекта на УЗИ остаются прежними – надо обращаться к хирургам.
В первые несколько месяцев жизни дефекты межжелудочковой перегородки, даже большие, могут уменьшиться или закрыться самостоятельно. Если ребенку лучше не становится — ждать нельзя, поскольку ситуация может перейти в ту, которую мы описали вначале, и оперировать будет уже поздно.
Самые лучшие результаты хирургии бывают после устранения больших ДМЖП в возрасте до двух-двух с половиной лет, когда у ребенка есть признаки сердечной недостаточности. Тогда еще все процессы обратимы. Сердце быстро понимает, что ему теперь намного легче, чем раньше. Оно быстро уменьшается в размерах и кровоток в обоих кругах нормализуется.
После операции ребенок практически здоров и нет никаких оснований причислять его к группе так называемых «инвалидов детства», как это иногда делают в лечебных учреждениях. Он может все, и быстро забудет о том, что с ним было, и кроме рубца на груди, ему об этом ничего не будет напоминать.
Итак, вам предлагают операцию, которая теперь уже необходима и абсолютно показана. Только она излечит ребенка и уберет от вас постоянное чувство угрозы его жизни. Оперирующий хирург расскажет вам, о чем идет речь в вашем случае, и что он собирается делать. Технические трудности (например, необходимость закрытия не одного, а нескольких дефектов) могут сделать операцию более сложной и продолжительной. При необычной, редкой ситуации хирург обязательно все вам объяснит, а ваша задача — попытаться понять все, что вам скажут, задать нужные вопросы и успокоиться.
Операция устранения дефекта межжелудочковой перегородки относится к открытым, поскольку нужно вскрыть полости сердца, и поэтому она делается с применением искусственного кровообращения.
Дефекты межжелудочковой перегородки закрывают ушиванием отверстия (т.е. просто накладывают несколько швов) или, чаще всего, с помощью заплатки из синтетического (или специальным образом обработанного биологического) материала, который быстро покрывается собственной тканью сердца.
Сейчас применяют и рентгенохирургические методы закрытия дефектов, но это не всегда возможно, зависит от анатомической локализации дефекта, да и квалификации рентгенохирурга тоже. Традиционная операция по поводу дефектов межжелудочковой перегородки — одна из самых частых и отработанных в хирургии врожденных пороков сердца, а результаты ее — отличные. Так что при наличии показаний сомневаться вам не надо.
Радикальную операцию можно сделать не всегда. При очень большом дефекте у ребенка слишком малого веса, истощенного, с признаками сердечной недостаточности, которая не поддается консервативному лечению, сам фактор большой операции с искусственным кровообращением может быть опасным, особенно, когда речь идет о детях первых месяцев жизни. И тогда есть выход: разбить хирургическое лечение на два этапа – вначале помочь сердцу улучшить его состояние, а затем уже окончательно закрыть дефект.
Можно уменьшить сброс из левого желудочка в правый путем увеличения сопротивления выбросу из правого желудочка. Этим мы достигнем, снижения давления в системе легочной артерии, во-первых, ниже искусственно созданного препятствия кровотоку, выравним давление в правом и левом желудочках выше него (препятствия) и, в результате, и уменьшается объем самого сброса. А достигается это просто: на легочную артерию выше ее клапанов накладывают манжетку, которая сузит артерию примерно в ½ просвета.
Препятствие кровотоку, созданное искусственно, дает нам желаемый гемодинамический результат. Вторую операцию делается через несколько месяцев, не больше. Ни в коме случае нельзя ждать несколько лет, хотя состояние ребенка может и не внушать уже никаких опасений.
Однако послеоперационный период после операции суживания легочной артерии очень непростой, дети тяжело переносят это вспомогательное вмешательство, и именно поэтому сейчас мы стремимся к одномоментной радикальной коррекции порока. Даже тяжелые дети быстрее выходят из состояния сердечной недостаточности после радикальной коррекции порока, все угрожающие жизни симптомы постепенно исчезают.
Операция сужения легочной артерии — «вспомогательная». Она должна быть на вооружении там, где нет условий для безопасного проведения и выхаживания деток радикальной коррекции.
Заключительный этап лечения состоит из удаления этой манжеты и закрытия дефекта. Она делается уже в условиях искусственного кровообращения и не сопряжена с большим риском, особенно когда между ней и первым этапом прошел относительно небольшой срок.
Подведем итог. ДМЖП — частый врожденный порок, который может сопровождаться ранним появлением сердечной недостаточности, а в дальнейшем развитием необратимой легочной гипертензии.
Хирургическое лечение является единственным методом и позволяет полностью устранить порок и его последствия. Оно должно быть своевременным, а сама операция – безопасной. Операция может быть элективной или неотложной, но почти никогда экстренной. В некоторых случаях ее можно разделить на два этапа с промежутком в 6-12 месяцев. Появление у ребенка признаков «обратного сброса» при изолированном ДМЖП – признак упущенного времени. И при всех современных методах обследования такое осложнение никак и ничем не может быть оправдано, а часть вины ляжет и на вас, так как вы тоже не замечали или не хотели замечать того, что момент был упущен.
Как попасть на лечение в Научный центр им. А.Н. Бакулева?
Онлайн-консультацииХирургия для медсестер (хирургические вмешательства)
Операция — это запланированный многокомпонентный процесс, вмешательство в патологический процесс в организме с помощью инструментов или без них с лечебной целью.
Операции выполняются по абсолютным, относительным и жизненным показаниям.
Операции делятся на 2 группы: кровавые и бескровные.
Кровавые — это хирургическое вмешательство, сопровождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей, другими манипуляциями в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Бескровные — это хирургические манипуляции, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение (это вправление вывихов, сопоставление костных отломков).
Различают операции:
- Плановые — операции, назначенные на определенный день, отсрочка которых не несет ущерба для здоровья больного. Плановые операции проводятся после тщательного обследования и подготовки пациента в амбулаторных условиях.
- Экстренные — операции производятся немедленно или в ближайшие часы по жизненным показаниям.
- Срочные — проводятся в короткий срок после начала заболевания по жизненным показаниям в ближайшие 2-4 ч Отсроченные — выполняются через 24-48 ч после поступления в стационар.
- Одномоментные — все этапы производятся один за одним без пауз, или многомоментные — производятся в два или более этапов с промежутками в несколько дней, месяцев, когда необходимо создать условия для дальнейшего оперативного вмешательства.
- Диагностические — для уточнения диагноза — биопсии, пункции, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, ангиография и катетеризация полостей сердца.
- Пластические — трансплантация или имплантация замещающих их материалов для восстановления функции или формы отдельных частей тела.
- Косметические — операции, проводимые с целью устранения дефектов.
Лечебные, которые делятся на — 1) радикальные, 2) паллиативные
При радикальных операциях достигается оптимальная цель лечения. Радикальные операции могут быть расширенными и комбинированными, когда при прорастании опухоли удаляются другие органы и ткани, вовлеченные в процесс. Паллиативные операции производятся при невозможности радикального лечения. Такая операция может лишь облегчить страдания больного и несколько продлить ему жизнь.
При восстановительных операциях восстанавливаются анатомическая целостность, форма и функция органа.
При реконструктивных операциях устраняются патологические изменения, возникшие после предшествующей операции.
Все операции в настоящее время выполняются с помощью лазерного и плазменного скальпелей, позволяющих оперировать бескровно, быстро и безболезненно.
Применяются СО2-лазерный скальпель, плазменный скальпель СОПР-1 и скальпель в комбинации с диатермией
Для диагностики и выполнения оперативных вмешательств широко используются фиброэндоскопы. На смену волоконной оптике пришла телеэндовидеоэндоскопия. Применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.
Операции могут быть большими и малыми. Большие операции проводятся в хирургическом стационаре. Малые операции проводятся в амбулаторных условиях. Это удаление атеромы, вскрытие абсцесса, панариция.
Этапы оперативных вмешательств
- укладывание больного на стол;
- обработка операционного поля; обезболивание;
- оперативный доступ — хирург обнажает органы и ткани, служащие объектом вмешательства;
- оперативный прием — проведение операции;
- завершающий этап — манипуляции на тканях, поврежденных хирургом, наложение швов, дренирование.
- длина разреза должна следовать следующему правилу: максимальная свобода при наименьшей травматичности.
Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:
- Ампутация — отсечение конечности или ее части.
- Анастомоз — создание соустья между двумя органами (гастроэнтероанастомоз).
- Инцизия — разрез мягких тканей при гнойнике.
- Протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов и аутотканей из частей органов.
- Пластическая операция — восстановление формы органа или создание нового органа (нос).
- Резекция — удаление части органа.
- Стомия — операция по созданию искусственного свища: гастростомия — свищ желудка; цистостомия — свищи мочевого пузыря.
- Трепанация — создание отверстия в кости (череп, трубчатые кости).
- Томия — сечение — вскрытие полости: лапаротомия — вскрытие брюшной полости.
- Эктомия — иссечение органа: аппендэктомия удаление аппендикса.
- Экстирпация — удаление органа.
- Экзартикуляция — отнятие конечности на уровне сустава.
Эндоскопические операции выполняются с помощью фиброэндоскопа. На смену волоконной оптике пришла телеэндо-видеоскопия, а комбинация с ультразвуковым исследованием (УЗИ) обусловило новое направление — эхотелеэндоскопии.
Проводить операции имеет право только специалист-хирург.
В операции участвуют: два врача — оператор и ассистент, сестра, анестезиолог, анестезист.
Набор инструментов, разъединяющий ткани
Открыт набор детей с ДЦП в московский проект «Вместе против спастики»
Среди критериев отбора для участия в проекте — постоянное проживание в Москве и возраст от двух до семи лет.
Здоровье·14.09.2021
Фото: Илья Андриянов / Фотобанк ЛориЗаявки от родителей детей с ДЦП, нуждающихся в комплексной реабилитации в связи с операцией на спинном мозге, принимает благотворительный фонд «Весна».
«Не менее 80% детей с церебральным параличом страдают от спастичности. А это боль, препятствие для двигательного развития и серьезные ортопедические осложнения впоследствии, — рассказывает руководитель проекта «Вместе против спастики», врач-невролог Ольга Клочкова. —Поэтому важным элементом помощи нашим пациентам становится своевременное и безопасное снижение патологического тонуса. Это не просто облегчает состояние, но и позволяет существенно продвинуться в дальнейшей реабилитации ребенка, избежать ортопедических вмешательств».
По словам Ольги Клочковой, один из признанных в мире методов, который доказал высокую эффективность при ДЦП, — это нейрохирургическая операция на спинном мозге — селективная дорсальная ризотомия (СДР) с обязательной интенсивной реабилитацией до и после операции.
«Мы хотим сделать так, чтобы об СДР узнали как можно больше специалистов и семей пациентов, а алгоритм правильного отбора и сопровождения детей с церебральным параличом, как и сам метод, в итоге стали в полной мере доступны в России», — подчеркнула Ольга Клочкова.
На странице проекта можно узнать подробнее о критериях отбора, заполнить заявку на участие, а также поддержать проект пожертвованием.
15 детям, которые войдут в проект «Вместе против спастики», предстоит пройти путь длиной не менее восьми месяцев, который будет включать первичные консультации специалистов, междисциплинарный консилиум, месяц подготовки к операции СДР с физическим терапевтом, госпитализацию на операцию СДР и шестимесячный курс интенсивной реабилитации в амбулаторном центре.
Операцию СДР будет проводить нейрохирург, доктор медицинских наук Дмитрий Зиненко в НИКИ педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева РНИМУ имени Н. И. Пирогова.
Консультации специалистов, консилиумы и реабилитация пройдут на базе центра реабилитации «Апрель».
«Сегодня российским детям доступна операция СДР, но проблема в том, что эта методика борьбы со спастикой не может дать должного результата без длительной и интенсивной реабилитации, — подчеркивает эксперт фонда «Весна», физический терапевт Марина Комарова. – Мы намерены адаптировать зарубежные протоколы реабилитации при СДР к российским реалиям, чтобы дети, проходя операцию СДР, могли также проходить реабилитацию и таким образом в полной мере реализовать свой физический потенциал».
Медицинская команда проекта «Вместе против спастики» ставит перед собой задачу разработать ряд медицинских документов и информационных материалов, которые будут доступны российским специалистам и родителям детей с церебральным параличом:
— алгоритм отбора детей и проведения междисциплинарного консилиума специалистов;
— алгоритм реабилитационной помощи детям до и после СДР;
— информационные материалы для родителей и для специалистов.
Проект «Вместе против спастики» реализуют в партнерстве с НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева благотворительный фонд Помоги.орг, фонд «Плюс помощь детям» и Центр реабилитации «Апрель» при поддержке благотворительного фонда «Абсолют-помощь».
Фонд «Весна» — единственный в России фонд, специализирующийся на развитии системы реабилитации детей и взрослых с неврологическими заболеваниями.
Откуда информация
Этот материал прислали наши читатели — сотрудники некоммерческих организаций, волонтеры, просто активные люди. Мы публикуем новости от организаций со всей России, если эти новости отвечают нашим критериям. Если после прочтения материала на этой странице у вас появились вопросы о проекте — их можно задавать организациям, упомянутым в тексте. Редакция АСИ не комментирует проекты НКО, о которых пишет, и не консультирует по получению помощи.
Дорогие читатели, коллеги, друзья АСИ.
Нам очень важна ваша поддержка. Вместе мы сможем сделать новости лучше и интереснее.
Внести свой вклад
Теги: дети с заболеваниями спинного мозга, операция, помощь детям с ДЦП, реабилитация детей с ДЦП
НКО: Благотворительный фонд помощи людям с нарушениями движения, речи и глотания «Весна», Благотворительный интернет-фонд «Помоги.орг», Благотворительный фонд «Абсолют-помощь», Благотворительный фонд «Плюс помощь детям»
Услуги организаций
Благотворительный фонд «Абсолют-помощь»
Фонд «Абсолют-помощь» оказывает адресную помощь детям, нуждающимся в срочной операции, обследовании или консультации специалистов, лекарствах или медоборудовании, дает возможность получить высокотехнологичную медицинскую помощь и индивидуальное медицинское сопровождение детям с поражениями ЦНС, психическими расстройствами и расстройствами поведения, поддерживает проекты ранней помощи и социальной реабилитации для детей с инвалидностью из Московской области, поддерживает программы обучения одаренных детей и детей из интернатов и коррекционных школ.
Благотворительный фонд «Плюс помощь детям»
Благотворительный фонд «Плюс помощь детям» помогает детям с тяжелыми заболеваниями: оплачивает лечение, лекарства и технические средства реабилитации, оказывает юридическую и психологическую помощь родителям, формирует сообщество специалистов.
Рекомендуем
Рекомендуем
Подписка на рассылку
Самые свежие новости и наши лучшие материалы в вашем почтовом ящике
Подпишитесь по email
Анонсы
Всероссийская научно-практическая конференция «Социальная работа со случаем в современных условиях»
чт, 06.10.2022, 10:00·Онлайн
Общественно-политический диктант «Я гражданин: культурный суверенитет»
чт, 06.10.2022, 14:00·Тюмень
Кинопоказ в рамках XX Ежегодной конференции Форума Доноров
чт, 06.10.2022, 14:00·Онлайн
Благотворительная акция на территории Центра детской психоневрологии
чт, 06. 10.2022, 11:00·Москва
Всероссийский молодежный форум социального призвания
пт, 07.10.2022, 10:00·Санкт-Петербург
Все мероприятия
Прислать новость
Базовый набор детских хирургических инструментов Sklar
DRE предлагает наборы хирургических инструментов Sklar. Эти стандартные наборы включают инструменты, наиболее часто используемые для назначенной процедуры. Для вашего конкретного использования могут потребоваться дополнительные инструменты. Пожалуйста, свяжитесь с вашим представителем DRE для получения подробной информации о приобретении дополнительных инструментов.
Базовый набор детских хирургических инструментов
Количество | Имя | Описание | Размер |
---|---|---|---|
1 | Ручка скальпеля #3 | ||
1 | Ножницы для ириса | Прямая острая/Острая | 4-1/2″ |
1 | Ножницы Метценбаума для рассечения | Изогнутый | 6 дюймов |
1 | Ножницы Метценбаума для рассечения | Изящная прямая | 6 дюймов |
1 | Ножницы Метценбаума | Изящный изогнутый | 6 дюймов |
6 | Микропинцет от комаров | Прямой тонкий | 4-3/4 дюйма |
6 | Микропинцет от комаров | Изогнутый Изящный | 4-3/4 дюйма |
4 | Щипцы Crile | Изогнутая изящная | 5-1/2″ |
4 | Щипцы Рочестера-Окснера | Педиатрический прямой зуб 1×2 | 5-1/2″ |
4 | Щипцы Рочестера-Окснера | Педиатрические изогнутые зубы 1×2 | 5-1/2″ |
2 | Ножницы для детского миксера | Изогнутые частичные зубцы | 5 дюймов |
2 | Ножницы для детского миксера | Изогнутые частичные зубцы | 7 дюймов |
6 | Зажим для полотенец Backhaus | 3-1/2″ | |
4 | Губчатые щипцы по Балленджеру, 9 шт. 0022 | Прямая зубчатая | 7 дюймов |
1 | Иглодержатель Райдера TC | Карбид вольфрама с микрозубцами | 6 дюймов |
2 | Пинцет для тканей | Зубья 1×2 | 5 дюймов |
1 | Пинцет для перевязки | Изящный зубчатый | 5 дюймов |
2 | Пинцет для тканей | Изящные зубья 1×2 | 5-1/2″ |
1 | Щипцы Таттла | Световой узор | 7 дюймов |
2 | Тканевые щипцы Allis | Зубья 5×6 | 6 дюймов |
2 | Тканевые щипцы Allis | Изящные зубья 4×5 | 5-1/2″ |
2 | Пинцет Бэбкока | 5-1/2″ | |
1 | Сепаратор привратника Бенсона | 5-3/4″ | |
1 | Зажим для пилоруса Payr | Легкий | 5-3/4″ |
1 | Зонд | Двойной конец | 5 дюймов |
1 | Зонд | Двойной конец | 5 дюймов |
1 | Всасывающая трубка для бассейна | 16 Французский | 7-3/4″ |
2 | Трахеальный ретрактор | Тупой трехзубый | 6-1/2″ |
2 | Ретрактор Ру | Двусторонняя малая | 5-1/2″ |
2 | Ретрактор Langenbeck | Маленькое лезвие 3/8 x 1 1/8 дюйма | 9 дюймов |
2 | Ретрактор Langenbeck | Большое лезвие 5/8 x 1 1/4 дюйма | 9 дюймов |
1 | Ретрактор Дивера | 5/8″ x 8″ | |
2 | Ретрактор ленты Zalkind | Ковкий | 1 x 7 дюймов |
1 | Ретрактор Weitlaner-Beckman | Острый | 6-1/2″ |
1 | Ретрактор Бальфура | Педиатрическая 1 1/4 дюйма, глубина 4 дюйма, ширина | |
2 | Пинцет Micro Adson | зубчатый | 4-3/4 дюйма |
1 | Реберный ретрактор Haight-Finochietto | Общее отверстие 3 дюйма | |
1 | Подрядчик ребер Bailey | ||
1 | Всасывающая трубка Фрейзера | 8 Французский | |
2 | Ретрактор крышки Desmarres | 16 мм |
Что дети знают и должны знать об операциях
Распечатать ресурс
Распечатать ресурс или сохранить в формате PDF
Функция печати в настоящее время несовместима с Firefox.
ДРЕМЕ ТЕ
Ресурс печати
Ресурс печати или сохранение в формате PDF
Функция печати в настоящее время несовместима с Firefox.
- НазадМатематика операций
- ДалееПонимание типов задач
Маленькие дети демонстрируют математические понятия в повседневной деятельности
Контекст и общий обзор : Маленькие дети, даже младенцы, развивают основные невербальные концепции количества: больше/меньше, порядок, то же самое и сложение/вычитание. Дети развивают элементарное понимание этих понятий самостоятельно, без особой помощи взрослых, часто используя их в повседневной жизни, например, при определении того, у кого больше или меньше печенья. По мере того, как маленькие дети развивают понимание счета, они также узнают о сложении и вычитании.
Идея сложения как получения большего и меньшего вычитания . Дети узнают, что это:
- Когда вы добавляете что-то к существующему набору, в результате у вас получается больше, чем было изначально.
- Если вы начинаете с двух групп одинакового числа и по волшебству (пока ребенок не смотрит), один набор теперь более многочисленн, чем другой, вы должны были прибавить к одному или вычесть из другого.
- Детям не нужно считать, чтобы прийти к этим суждениям о большем и о сложении и вычитании: они могут решить задачу одним разумом.
Последующие инструкции должны основываться на всех этих идеях, когда вводятся письменные числа.
Ежедневное сложение и вычитание чисел
Контекст и обзор : Теперь рассказ о том, как понятия больше/меньше, порядок, то же самое, сложение и вычитание без точного числа (например, сложение означает увеличение множества без знания точного числа) и перечисление получают разработаны для создания численного сложения и вычитания. Кое-что из этого дети узнают сами, но взрослые могут и должны помочь.
Понятия, которые необходимо изучить, чтобы понять сложение (вычитание аналогично) :
- Сложение можно рассматривать несколькими способами, в том числе:
- Объединение двух наборов, например, сложение 5 мелков и 3 мелков для получения новой группы из 8 мелков
- Увеличение размера одного набора, например, начиная с 5 мелков, а затем добавляя по 1 мелку за раз, пока не будет добавлено 3 мелка и в новой группе не будет 8 мелков
- Движение вперед по числовой строке, например, перемещение на 5 клеток по числовой строке, а затем еще на 3, чтобы добраться до клетки 8
- Простой подсчет также добавляет — 1 за раз
- Порядок сложения не имеет значения (свойство коммутативности)
- Добавление нуля ничего не меняет
- Различные комбинации чисел могут дать одну и ту же сумму
- Сложение — это действие, обратное вычитанию, например, если из 8 вычесть 5, получится 3, а прибавив 3 к 5, получится 8. Эта идея будет иметь решающее значение позже, когда дети изучают «семейство фактов».
Стратегии, используемые для сложения (или вычитания):
Дети часто начинают с использования конкретных предметов и пальцев для сложения, но постепенно учатся считать в уме и запоминают некоторые суммы
- Используя конкретные предметы, дети могут выполнить следующие действия, чтобы решить простую задача типа 3+2:
- Сосчитай все: у меня есть 3 здесь и 2 там, и теперь я сталкиваю их вместе и считаю все, чтобы получить 5.
- Рассчитывайте от меньшего: я могу начать с 2, а потом сказать: 3, 4, 5.
- Рассчитывайте на большее: я могу начать с 3, а затем сказать: 4, 5.
- Подходя к задаче мысленно, дети могут решить ее следующими способами:
- Основываясь на том, что известно («производные факты»): я знаю, что 2 и 2 равно 4, поэтому я просто добавляю 1, чтобы получить 5.
- Память: Я просто знаю это!
Дополнительные функции числового сложения и вычитания:
- Всегда полезно иметь стратегии резервного копирования в случае, если один из них не работает: Если вы не уверены в памяти, ребенок всегда может сосчитать, чтобы получить ответ
- Важно, чтобы ребенок мог проверить ответ
- Ребенку необходимо научиться различным стратегиям для наборов разного размера: счет по одному хорош для добавления небольших наборов, но утомителен и неэффективен для больших наборов
- Ребенок также должен уметь описать как он получил ответ: самосознание — это один из аспектов «метапознания». Конечно воспоминание того, что вы только что сделали, необходимо для описания этого словами.
- Язык жизненно необходим для описания своей работы и мыслей, а также для убеждения других; детям нужно выучить математическую лексику
- Ребенок должен уметь применять математику в реальных ситуациях или к рассказам о реальных ситуациях (например, задачам со словами)
Группы
Честные акции. Маленькие дети очень озабочены справедливостью. Если вы дадите Дебби одно печенье, то лучше дать ровно одно и ее близнецу Бекки. Если вы даете две Бекки, вы также должны дать две Дебби. В этом случае вы создаете справедливые доли или группы — 1 и 1, 2 и 2.
Предположим, что у Дебби и Бекки вечеринка по случаю дня рождения, на которую приходят 8 друзей. Чтобы обеспечить справедливость (и сохранить мир), родитель тщательно выполняет процедуру справедливой доли, давая по одной виноградине за раз каждому ребенку, пока все виноградинки не закончатся. В результате каждый из детей (всего десять, включая близнецов) получает по 10 виноградин. В этом случае родитель (что удобно для нашего объяснения математики) создал 10 групп по 10 виноградин в каждой, так что всего 100 виноградин. Результат в высшей степени справедлив и полезен с математической точки зрения, поскольку он обеспечивает основу для нескольких важных идей.
- Группы по 10 составляют основу нашей системы счета. Есть десять десятков, и мы можем посчитать их совокупно как 10, 20, 30…100.
- Группировка создает основу для разделения. В этом случае родитель разделил 100 элементов на 10 групп по 10 в каждой. Конечно, если бы было 30 виноградин, то при делении на каждого из 10 детей пришлось бы по 3 виноградины.
- Ситуация также допускает умножение: Если мы знаем, что есть 5 групп с одинаковым числом, по 4 в каждой, мы можем умножить, чтобы получить всего 20.
Конечно, мы не должны пытаться обучать маленьких детей фактам и алгоритмам умножения и деления. Но мы можем заставить их считать десятками, использовать соответствие один к одному для создания справедливых долей, определять справедливость существующих коллекций и исправлять несправедливость, когда они ее видят.
Чувство числа
Контекст и обзор : Детям необходимо развивать чувство числа, понятие, которое, как известно, трудно определить простым и однозначным способом. Мне нравится думать об этом как о математической уличной смекалке, которую можно использовать практически в любой области чисел, включая те, что обсуждались выше. Чувство числа, помогающее ребенку осмысливать мир, состоит из нескольких компонентов, каждый из которых проходит процесс развития.
Думать вместо расчетов. Чувство числа включает в себя использование основных идей, чтобы избежать вычислительной рутины, например, когда ребенок знает, что если вы сложите 2 и 3 и получите 5, вам не нужно вычислять, чтобы получить ответ на 3 и 2.
Используйте то, что есть удобный . Чувство чисел включает разбиение чисел на удобные части, которые упрощают вычисления, например, когда мы мысленно складываем 5 + 5 + 1 вместо 5 + 6.
Понимание того, что правдоподобно, а что невозможно . Чувство чисел может включать в себя «чувство» чисел в смысле знания того, являются ли определенные числа правдоподобными ответами на определенные проблемы (если вы складываете 2 и 3, вы знаете, что ответ должен быть больше 3; все, что меньше, не только неправдоподобно, но и неправдоподобно). невозможно).
Понимание отношений . Чувство чисел включает в себя интуицию об отношениях между числами — это «намного больше», чем то.
Беглость . Восприятие чисел включает свободное владение числами, например, когда ребенок сразу понимает, что 8 больше, чем 4 или 9.0532 видит , что есть 3 животных, не считая.
Оценка . Это включает в себя определение приблизительного количества группы объектов и связано с понятием правдоподобных ответов.
Переход к письменной, символической математике
Контекст и обзор : Формальная, символическая математика может предоставить учащимся более мощные инструменты и идеи, чем те, которые даются в их неформальной повседневной математике. Формальная математика (и использование символов) развивалась в нескольких культурах и теперь практически универсальна. Дети должны этому научиться.
Бытовые истоки и формальная математика . Дети сталкиваются с математическими символами в повседневной жизни: номера лифтов, номера автобусов, телевизионные каналы и уличные знаки входят в число многих. Часто родители, телевидение и работа с программным обеспечением знакомят с простой символической математикой — например, с чтением написанных чисел по телевизору или с игральных карт.
Школы обязательно должны преподавать формальную математику. Но сделать это непросто. Даже будучи компетентными в повседневной математике, учащимся может быть трудно понять и связать свои неформальные знания с тем, чему учат в школе. Учителя часто не преподают символизм эффективно. Если дети встают не с той символической ноги, результатом может быть неприятное падение с образовательной лестницы. Таким образом, цель учителей состоит в том, чтобы помочь детям, даже начиная с дошкольного возраста, понять, почему используются символы, и использовать их осмысленно, связывая уже известную неформальную математику с формальной символической математикой. Учителю необходимо «математизировать» повседневную личную математику детей, то есть помочь им связать их неформальную систему с формальной математикой, преподаваемой в школе. Нет ничего опрометчивого или неподходящего для развития в том, чтобы знакомить маленьких детей с символами, если и только если это занятие мотивирует и имеет смысл. Наоборот, крайне важно, чтобы обучение символам начиналось как можно раньше, но опять же, если и только если это делается осмысленным образом.
Вот основные проблемы, связанные с введением формальной математики для маленьких детей:
Маленьким детям трудно связать цифры и символы арифметики (+ и -) с их собственной повседневной математикой. Они могут хорошо складывать, но их смущает выражение 3 + 2. Ребенок как бы живет в альтернативных реальностях: в повседневном мире и в «академическом» (в уничижительном смысле) мире. Повседневный мир имеет смысл, а школьный мир — нет. В первом вы думаете сами, а во втором делаете то, что вам говорят.
Знак = представляет собой сложную задачу . Учитель намеревается учить = как «эквивалентное» и думает, что она это сделала, но ребенок усваивает это как «делает» (например, 3 + 2 дает 5). Это история о том, как детский эгоцентризм встречается с эгоцентризмом учителя, но ни один из них не разговаривает с другим.
Решение . Мы не должны избегать обучения символам, но должны осмысленно вводить их. Это означает учет того, что дети уже знают, и соотнесение введения символов с этим предшествующим знанием. Это также означает мотивацию использования символов. Таким образом, если вы хотите сказать другу, сколько кукол у вас дома, вам нужно сосчитать их числовыми словами (символами), а затем использовать устные слова («У меня пять кукол»), письменные слова («У меня пять кукол », написанное на листе бумаги или на экране компьютера), или написанные символы (5) для сообщения результата.
Манипуляторы могут помочь . Использование манипуляций может быть эффективным при обучении символизму и формальной математике. Но часто они используются не по назначению. Цель состоит не в том, чтобы заставить ребенка играть с конкретными предметами, а в том, чтобы использовать эти предметы, чтобы помочь ребенку усвоить абстрактные идеи. Цель манипулятивных действий состоит в том, чтобы дойти до точки, когда дети в них не нуждаются, вложив их в голову ребенка, чтобы использовать их в мыслях по мере необходимости. Например, предположим, что ребенок учится представлять десятки и единицы с помощью десятичных блоков. Решая задачу на сложение в уме 13 плюс 25, ребенок может понять, что каждое число состоит из десятков (квадратов 10 на 10) и некоторых единиц (отдельных кубиков), и что для решения задачи необходимо сложить один десяток и еще два, что легко, а затем выяснить количество единиц. Мысленные образы десятков и единиц служат основой для ее вычислений, часть которых может быть произведена по памяти (один плюс два равно трем), а часть — путем счета на пальцах (пять пальцев и еще три дают восемь). ).
Заключение
Основы числа интересны и глубоки. Несмотря на то, что у маленьких детей на удивление хорошо развита повседневная математика, им есть чему поучиться, и учителя могут помочь.
Загрузите расширенную версию Что маленькие дети знают и должны знать о счете и операциях ниже
Тип ресурса
Раздаточный материал
Числовые Операции
Math Strands
AllPrecursor Concepts (13) Sets (25) Pattern (19) Number Sense (51) Count (50) Number Operations (42) Измерение (33) Data Analysis (20) Пространственные отношения (28) Shape (34) )
Types
AllActivities (71) Videos (188) Articles (35) Books (55) Games (21) Downloads (10) for
Audience
AllAdult Learners (61) Infants (35) Toddlers (35) Pre -К (303) Детский сад (291) 1 класс (164) 2 класс (122) 3 класс (116)
Специальные темы
AllRacial Justice (5) Family Math (32) Изучающие английский язык (36)
Когда дети сосредотачиваются на том, что происходит, когда мы соединяем два набора вместе или разделяем набор на части, они узнают, как меняются величины. Когда у них будет большой опыт сравнения сумм, они привыкнут думать о различиях между наборами. И когда у них есть возможность увидеть, как один большой набор может быть составлен из двух или более меньших наборов, они привыкают к тому факту, что большие числа содержат меньшие числа. Эти способы мысленного моделирования реальных ситуаций и есть то, что мы подразумеваем под числовыми операциями.
© Erikson Institute’s Early Math Collaborative. Перепечатано из книги «Большие идеи ранней математики: что нужно знать учителям маленьких детей» (2014 г.), Pearson Education.
● Количество (целое) можно разложить на равные или неравные части; части могут быть составлены, чтобы сформировать целое.
● Наборы можно сравнивать с помощью атрибута числа и упорядочивать по параметрам больше, меньше и равно.
● Наборы можно изменять, добавляя элементы (объединяя) или удаляя некоторые из них (разделяя).
Серия: Сосредоточьтесь на ребенке
22 марта 2022 г.
Этот ребенок использует визуальное расположение десятичной рамки, чтобы концептуально преобразовать количества в числа подростков. Он распознает полный ряд как единицу из 5 и использует это для получения больших чисел…
- Тема: Операции с числами
- Уровень возраста/класса: Pre-K, Kindergarten
- Метки Ребенок 39
Серия: Сосредоточьтесь на игре
29 декабря 2020 г.Новое использование карточек с количеством в дистанционных математических играх для дошкольников
Независимо от того, обучаете ли вы лично с соблюдением социальной дистанции или в Интернете, главный вопрос, который мы слышим от учителей, — как адаптировать дошкольные математические игры для дистанционного обучения. Вот некоторые игровые идеи, которые одинаково хорошо работают…
- Тема: Счет, Операции с числами
- Возраст/класс Уровень: Pre-K, Детский сад
- Теги Субитизация, Игра, Игры, Семейная математика
Серия: Сосредоточьтесь на игре
5 июня 2020 г.Как адаптировать математические карточные игры к уровню навыков детей
En Español También. Карточные игры обеспечивают содержательную практику основных комбинаций чисел. Эти распространенные карточные игры, которые дети изучают в школе или дома, можно пересматривать много раз и адаптировать к…
- Тема: Счет, операции с числами
- Уровень возраста/класса: Pre-K, детский сад, 1-й класс, 2-й класс , 3-й класс
- Теги Subitizing, Play, Games, Family Math, En Español, скачать
Серия: Сосредоточьтесь на уроке
28 января 2020 г.Запуск решения задач с пониманием с использованием трех прочтений
В начале этого урока мы видим, как учитель третьего класса использует стратегии понимания прочитанного, чтобы помочь детям понять задачу по математическому рассказу, используя стратегию трех прочтений.
- Тема: Операции с числами
- Уровень возраста/класса: Детский сад, 1-й класс, 2-й класс, 3-й класс
Серия: Внимание к ребенку
5 декабря 2019 г.Egg 5 Story with Child
Математическая история, которую решает этот второклассник, — это неизвестная история.